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Demande de permis d’élève conducteur ou de permis de conduire pour la catégorie

Demande de permis d’élève conducteur ou de permis de conduire pour la catégorie: (Afin d'éviter une éventuelle attente au guichet, il est conseillé de nous faire parvenir la demande par courrier) Lieu d’origine + canton (Pour les ressortissant-e-s de l’étranger : pays d’origine) N° postal: Localité: Prénom: 1. Indications personnelles (seules les personnes dont le domicile principal se situe dans le canton de Fribourg peuvent déposer une demande) Nom: Rue, n° : Date de naissance: (jour/mois/année) féminin . . masculin ✆ Domicile précédent: jusqu’au Signature de la personne requérante 5. Celui ou celle qui aura obtenu frauduleusement un permis en donnant des renseignements inexacts, en dissimulant des faits importants ou en présentant de faux certificats sera puni-e de l’emprisonnement ou de l’amende (art. 97, loi sur la circulation routière, LCR) et se verra retirer le permis (art. 16 LCR). Date: Signature de la personne requérante Pour les personnes mineures ou privées de droits civils, signature du/de la représentant-e légal (père, mère ou curateur/trice): Citoyen-ne-s suisses : confirmation de l’exactitude des données personnelles par la commune de domicile (uniquement lors de la première demande) Ressortissant-e-s de l’étranger : autorisation de séjour valable Sceau et signature: Date: Joindre une photo en couleurs; ne pas la coller s.v.p. Le service chargé de vous identifier s’en occupe ! Mentionner au dos le nom/prénom sans trop appuyer. Format 35 x 45 mm 1 Office de la circulation et de la navigation Etablissement autonome de droit public de l’Etat de Fribourg Amt für Strassenverkehr und Schifffahrt Selbständige öffentlich-rechtliche Anstalt des Kantons Freiburg DOC304-001 V001_22 1er groupe médical 2e groupe médical TPP TPP Trolleybus A A35kW A1 B B1 BE F G M C C1 C1/118 D D1 DE CE C1E D1E 121 122 110 . . 2. Maladies, handicaps et consommation de substances 2.1 Souffrez-vous de l’une des maladies ci-après ou suivez-vous un traitement médical pour cette raison : – diabète (Diabetes mellitus) ou autre maladie du métabolisme ? non oui – maladie cardiovasculaire (troubles graves de la tension artérielle, non oui crise cardiaque, thrombose, embolie, troubles du rythme cardiaque, etc.) ? – maladie oculaire (ne concerne pas l'acuité visuelle) ? non oui – maladies des organes respiratoires non oui (à l’exception des maladies liées à un refroidissement) ? – maladie des organes abdominaux ? non oui – maladie du système nerveux (sclérose multiple, non oui Parkinson, maladies avec apparition de paralysies) ? – maladie rénale ? non oui – somnolence diurne accrue ? non oui – douleurs chroniques ? non oui – blessures consécutives à un accident incomplètement guéries non oui (blessures crâniennes, cervicales, dorsales ou des extrémités) ? – maladies avec troubles des fonctions cérébrales (troubles de la non oui concentration, de la mémoire, des réflexes, etc.) ? 2.2 Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert : – de problèmes d’alcool, d’usage de stupéfiants non oui et/ou de médicaments ? – d’une maladie psychique (schizophrénie, psychose, maladie non oui maniaque ou grave maladie dépressive, etc.) ? – d’épilepsie ou de crises semblables ? non oui – d’évanouissements/d’états de faiblesse/de maladies entraînant non oui une somnolence accrue ? 2.3 Souffrez-vous d’autres maladies ou handicaps qui vous non oui empêcheraient de conduire avec sûreté un véhicule automobile ? 2.4 Remarques ou compléments aux données ci-dessus : En cas de réponse positive à l’une des questions aux ch. 2.1 à 2.3, un rapport du/ de la médecin traitant-e/spécialiste qui confirme l’aptitude à la conduite doit être joint à la présente demande. Contrôle de la demande SIAC-Mesures Médical Théorie Conditions N° de détenteur 3. Examen de la vue (val. 24 mois) à compléter par un-e opticien-ne agréé-e ou un-e médecin www.ocn.ch 3.1 Acuité visuelle: non corrigée corrigée vision lointaine à dr: ............ à g: ............. à dr: ............ à g: ............ 3.2 Champ visuel horizontal 1er groupe ≥ 120° < 120° 2e groupe ≥ 140° < 140° pertes: non oui: à droite à gauche en haut en bas 3.3 Mobilité des yeux les 6 directions ont été examinées: à droite en haut, à droite, à droite en bas, à gauche en haut, à gauche, à gauche en bas Diplopie: non oui, direction du regard 3.4 Evaluation Exigences: 1er groupe 2e groupe satisfaites sans satisfaites sans correcteurs de vue correcteurs de vue satisfaites uniquement satisfaites uniquement avec correcteurs de vue avec correcteurs de vue non satisfaites non satisfaites Remarques : Date: Sceau/signature: 4. Etes-vous sous curatelle : non oui Si oui, êtes-vous privé-e de vos droits civils ? non oui (Si oui, signature obligatoire, voir au bas de la page 1) Nom et adresse du/de la curateur/trice : Catégories / Sous-catégories Age minimal Examen médical (2e groupe médical) A Motocycles d’une puissance supérieure à 35 kW. 20 ans et 2 ans de pratique de non la conduite avec la cat. A 35 kW A35kW Motocycles d’une puissance maximale de 35 kW et un rapport puissance/poids 18 ans non maximal de 0,20 kW/kg. A1 Motocycles léger d'une cylindrée n'excédant pas 50 cm3 et d'une vitesse maximale 15 ans: ≤ 50 cm3 non de 45 km/h. Motocycles d’une cylindrée n’excédant pas 125 cm3 et d’une puissance maximale 16 ans: ≤ 125 cm3 de 11 kW. B Voitures automobiles et tricycles à moteur dont le poids total n’excède pas 3500 kg 17 ans non et dont le nombre de places assises, outre le siège du conducteur, n’excède pas huit ; un véhicule de cette catégorie peut tracter une remorque dont le poids total n’excède pas 750 kg. Ensemble de véhicules composé d’un véhicule tracteur de la catégorie B et d’une remorque de plus de 750 kg, pour autant que le poids de l’ensemble n’excède pas 3500 kg. B1 Quadricycles à moteur, tricycles à moteur et luges à moteur dont le poids à vide n’excède pas 550 kg. 18 ans non C Voitures automobiles – à l’exception de celles de la catégorie D – dont le poids total 18 ans oui autorisé est supérieur à 3500 kg ; un véhicule de cette catégorie peut tracter une remorque dont le poids total n’excède pas 750 kg. C1 Voitures automobiles – à l’exception de celles de la catégorie D – dont le poids total 18 ans oui excède 3500 kg sans dépasser 7500 kg ; un véhicule de cette sous-catégorie peut tracter une remorque dont le poids total n’excède pas 750 kg. C1/118 Voitures automobiles du service du feu avec un poids total supérieur à 7500 kg. 18 ans oui D Voitures automobiles affectées au transport de personnes et ayant plus de huit places 21 ans oui assises, outre le siège du conducteur ; un véhicule de cette catégorie peut tracter une remorque dont le poids total n’excède pas 750 kg. D1 Voitures automobiles affectées au transport de personnes et dont le nombre de places 21 ans oui assises est supérieur à huit mais n’excède pas seize, outre le siège du conducteur ; un véhicule de cette sous-catégorie peut tracter une remorque dont le poids total n’excède pas 750 kg. BE Ensemble de véhicules composé d’un véhicule tracteur de la catégorie B et d’une 17 ans non remorque mais qui, en tant qu’ensemble, n’entre pas dans la catégorie B. CE Ensemble de véhicules composé d’un véhicule tracteur de la catégorie C et d’une 18 ans oui remorque dont le poids total excède 750 kg. C1E Ensemble de véhicules composé d’un véhicule tracteur de la sous-catégorie C1 et 18 ans oui d’une remorque d’un poids total excédant 750 kg, pour autant que le poids de l’ensemble n’excède pas 12000 kg. DE Ensemble de véhicules composé d’un véhicule tracteur de la catégorie D et d’une 21 ans oui remorque dont le poids total excède 750 kg. D1E Ensemble de véhicules composé d’un véhicule tracteur de la sous-catégorie D1 et 21 ans oui d’une remorque d’un poids total excédant 750 kg, pour autant que le poids de l’ensemble n’excède pas 12000 kg et que la remorque ne soit pas utilisée pour le transport de personnes. Catégories spéciales F Véhicules automobiles de travail et tracteurs dont la vitesse maximale n'excède pas 16 ans non 45 km/h, chariots à moteur et véhicules agricoles. Autres véhicules limités à 45 km/h. 18 ans non (Les motocycles ne sont pas inclus dans la catégorie F). G Véhicules automobiles agricoles dont la vitesse maximale n’excède pas 30 km/h, 14 ans non à l’exception des véhicules spéciaux. M Cyclomoteurs. 14 ans non Transport professionnel de personnes TPP 121 Transport professionnel de personnes avec des véhicules des catégories B, B1 ou F Une année de pratique de la conduite oui (effectuer un examen théorique complémentaire et uploads/Sante/ demande-de-permis-eleve-20220517.pdf