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EPU - BS PROCTOLOGIE PRATIQUE EN MEDECINE GENERALE Nolette le 27 Septembre 2001

EPU - BS PROCTOLOGIE PRATIQUE EN MEDECINE GENERALE Nolette le 27 Septembre 2001 Expert : Docteur Abdeslam BENTAL Animateur : Docteur Carole LE SCORNET EPU – BS PROCTOLOGIE PRATIQUE PLAN I - INTRODUCTION 3 II- QUESTIONS : VRAI OU FAUX ? 5 III - LES OBJECTIFS 6 IV - CAS CLINIQUES 7 V - LES GRANDS MESSAGES 29 VI -VRAI OU FAUX : CORRECTIONS 30 VII - POUR EN SAVOIR PLUS 31 Expert : Docteur Abdeslam BENTAL - Animateur : Docteur Carole LE SCORNET 2 EPU – BS PROCTOLOGIE PRATIQUE I- INTRODUCTION La Proctologie est un domaine pluridisciplinaire qui représente une part importante en consultation de ville (plus de 30% des consultations de Gastro-entérologie). Le but de cette soirée n'est pas de faire un catalogue de toutes les pathologies rencontrées, mais de vous donner quelques éléments permettant de faire face aux situations les plus fréquentes. Le médecin traitant garde un rôle capital dans le diagnostic de ces affections. Il doit savoir - Dépister, - Dédramatiser, - Soulager, - Orienter. Expert : Docteur Abdeslam BENTAL - Animateur : Docteur Carole LE SCORNET 3 EPU – BS PROCTOLOGIE PRATIQUE MOTIFS HABITUELS D'UNE CONSULTATION PROCTOLOGIQUE LES SIGNES LES PLUS FREQUENTS Douleur 50 % Rectorragie 40 % Tuméfaction anale 25 % Troubles récents du transit 18 % Prurit 15 % Suintements non sanglants 12 % LES DIAGNOSTICS LES PLUS FREQUENTS Hémorroïdes 40 % Fissures (dont 10% associées aux hémorroïdes) 18 % Suppurations 16 % Condylomes 7 % Eczéma 6 % Pathologie tumorale 4 % Divers (maladies vénériennes, névralgies, Crohn anal) 9 % Expert : Docteur Abdeslam BENTAL - Animateur : Docteur Carole LE SCORNET 4 EPU – BS PROCTOLOGIE PRATIQUE II- QUESTIONS : VRAI OU FAUX 1- Les hémorroïdes sont physiologiques vrai faux 2- Devant une rectorragie, à l'évidence liée à un saignement hémorroïdaire, le TR est inutile vrai faux 3- Une thrombose hémorroïdaire peut être rapidement améliorée par un traitement médical vrai faux 4- Le traitement chirurgical des hémorroïdes est à réserver exclusivement aux pathologies hémorroïdaires compliquées vrai faux 5- La fissure anale aiguë est très douloureuse et le diagnostic repose avant tout sur l'interrogatoire vrai faux 6- La fissure anale peut être une localisation d'une maladie de Crohn vrai faux 7- La première cause du prurit anal est d'origine psychogène vrai faux 8- Un abcès de la marge anale nécessite avant tout des AINS et antibiotiques vrai faux 9- La fistule anale est souvent secondaire à un abcès intra-mural ou périsphinctérien vrai faux 10- L'incontinence anale est très souvent méconnue et cachée par les patients vrai faux Expert : Docteur Abdeslam BENTAL - Animateur : Docteur Carole LE SCORNET 5 EPU – BS PROCTOLOGIE PRATIQUE III- LES OBJECTIFS La symptomatologie proctologique est très variée et souvent déroutante. INTERET D'UN BON EXAMEN CLINIQUE avec un TR qui reste indispensable, permet d'approcher le diagnostic dans plus de 80% des cas. LES RECTORRAGIES sont très fréquentes et ne doivent pas vous faire porter le diagnostic trop rapide de saignement hémorroïdaire. ROLE PRIMORDIAL DU MEDECIN TRAITANT : savoir détecter, analyser, orienter le patient vers l'interlocuteur qui convient penser, lors de l'examen proctologique à avoir une aide (qui servira de témoin le cas échéant) La fissure anale, l'abcès anal et péri-anal ainsi que la thrombose hémorroïdaire restent les grandes urgences proctologiques Expert : Docteur Abdeslam BENTAL - Animateur : Docteur Carole LE SCORNET 6 EPU – BS PROCTOLOGIE PRATIQUE IV- CAS CLINIQUES Expert : Docteur Abdeslam BENTAL - Animateur : Docteur Carole LE SCORNET 7 EPU – BS PROCTOLOGIE PRATIQUE CAS CLINIQUE n' l Une femme âgée de 25 ans, déléguée commerciale, sans antécédents, consulte pour une gène anale avec sensation de lourdeur. Elle signale la présence de sang rouge sur le papier. A- A quoi pensez-vous ? Précisez les éléments de votre interrogatoire et de votre examen clinique Quelle est votre démarche thérapeutique ? Il s'agit d'une CRISE HEMORROÏDAIRE L'interrogatoire doit faire préciser a) Les rectorragies Ancienneté, abondance, fréquence, le rapport avec les selles Signes d'accompagnement : faux besoins, ténesmes, épreintes, pus, glaires) Rechercher : la notion de prise de température précédent le saignement b) La douleur Liée à la selle ou déclenchée par elle La chronologie par rapport à la défécation, l'horaire, sa topographie, ses variations en fonction de la position, son intensité (l'examen est-il possible ?) c) Le prurit Les produits d'hygiène Les traitements médicamenteux d) Les écoulements purulents ou glaireux NB : une simple impression d'humidité anale peut survenir sur un petit prolapsus hémorroïdaire e) Les troubles de la défécation : rechercher - un syndrome recto-sigmoïdien - l'apparition d'une boule - une exonération difficile ± complète - les troubles de la continence (préciser les « habitudes » sexuelles, les antécédents gynéco-obstétricaux et chirurgicaux) L'examen clinique La position en décubitus latéral gauche peut suffire à un bon examen, le principal est de bien déplisser la marge anale Un bon éclairage centré sur l'anus est absolument indispensable Expert : Docteur Abdeslam BENTAL - Animateur : Docteur Carole LE SCORNET 8 EPU – BS PROCTOLOGIE PRATIQUE INSPECTION Les formations tumorales ou pseudo-tumorales: bien visibles lors d'un examen simple, par exemple en décubitus latéral gauche, déplissement de la marge anale, visualisation - d'hémorroïdes - formations papillomateuses - de thromboses - tuméfaction de l'abcès - de marisques - tuméfactions bénignes ou malignes TOUCHER RECTAL Primordial, indispensable Appréciation de la tonicité sphinctérienne Recherche de toutes anomalies au bout du doigt L'ANUSCOPIE - LA RECTOSCOPIE Au cabinet : l'anuscopie possible La rectoscopie : pour le gastro-entérologue L'interrogatoire, l'examen clinique, avec le toucher rectal sont primordiaux Le traitement de la crise a)Hygiène de vie - Eviter certaines sports : cheval, moto, vélo - Hygiène alimentaire - supprimer les épices, les excitants, l'alcool, le café, le poivre ... - favoriser un régime riche en fibres b) Facteurs prédisposants - lutter contre la constipation - la période pré-menstruelle c) Les veino-toniques A fortes doses pendant 4 à 8 jours puis à posologie normale pendant 1 mois d) Le traitement local - Corticoïdes avec anesthésiques locaux - Déliproct R - Ultraproct R - Anti-hémorroïdaires Cassene R 35% (suppo - pom + canule) - Cirkan suppo R 35% - Anesthésiques locaux sans corticoïdes - Proctolog R 35% - Rectolog R suppo et pommade Expert : Docteur Abdeslam BENTAL - Animateur : Docteur Carole LE SCORNET 9 EPU – BS PROCTOLOGIE PRATIQUE - Titanoreïne R 35% Expert : Docteur Abdeslam BENTAL - Animateur : Docteur Carole LE SCORNET 10 EPU – BS PROCTOLOGIE PRATIQUE B- Après quelques jours de traitement bien suivi, la gène disparaît, les rectorragies s'amendent. Elle consulte quelques mois plus tard pour récidive, résistante au traitement classique. Que faites-vous ? On adresse au spécialiste : gastro-entérologue ou chirurgien Les traitements chirurgicaux : quand, pourquoi, comment ? Importance du traitement médical Mais en cas d'échec : traitement instrumental ou chirurgical 1) Traitement instrumental En fonction de la taille des hémorroïdes on peut avoir recours aux injections sclérosantes, à la ligature élastique associée à la cryothérapie 2) Traitement chirurgical Expert : Docteur Abdeslam BENTAL - Animateur : Docteur Carole LE SCORNET 11 EPU – BS PROCTOLOGIE PRATIQUE VOTRE PATIENT EST OPERE DES HEMORROÏDES La chirurgie des hémorroïdes est sûre, bien codifiée et donne dans l'ensemble d'excellents résultats. Il faut donc dédramatiser cette intervention qui est certes douloureuse, mais ne justifie plus l'effroyable réputation qu'elle avait autrefois, de douleurs insurmontables et de récidives automatiques. Il faut savoir qu'environ 10% seulement des malades hémorroïdaires seront opérés, les autres étant bien contrôlés par les traitements médicaux et instrumentaux. Expert : Docteur Abdeslam BENTAL - Animateur : Docteur Carole LE SCORNET 12 EPU – BS PROCTOLOGIE PRATIQUE 1. La technique de base La technique de base est celle de MILLIGAN et MORGAN (parfois improprement appelée « technique anglaise » ou opération du ST Mark's Hospital). C'est l'excision ligature des trois paquets hémorroïdaires principaux correspondant aux trois branches de division de l'artère hémorroïdaire supérieure. La dissection part de la peau pour remonter vers le pédicule ; il y a donc trois plaies cutanéo-muqueuses qui sont laissées ouvertes et vont cicatriser en environ trois à huit semaines. Les variantes de cette technique sont très nombreuses, certaines liées à la fermeture partielle ou totale des plaies, à l'adjonction d'une anoplastie postérieure en cas de fissure ou de quatrième paquet, à l'utilisation de tel ou tel instrument (ciseaux, bistouri électrique, laser) ou de tel matériel de suture. Les fils de ligature tombent entre le 8ème et le 14ème jour. La durée d'hospitalisation est comprise entre 4 et 7 jours ; la chirurgie ambulatoire se heurte encore à beaucoup de contraintes. La technique d'hémorroïdectomie circulaire de WHITEHEAD ne devrait plus être utilisée. 2. Les complications Les complications possibles et les plus fréquentes sont des troubles urinaires précoces (dysurie, rétention), l'hémorragie précoce (lâchage de l'hémostase d'une artériole de plaie) qui s'arrange soit par tamponnement soit par un point en X. L'hémorragie secondaire (8ème au 15ème jour) due à une chute d'escarre nécessite une réhospitalisation. Plus tardivement peuvent apparaître exceptionnellement une sténose anale habituellement modérée et « récupérable » et une hypocontinence aux gaz, le plus uploads/Sante/ proctologie-pratique-epu-09-01.pdf