Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

Dermatologie – HUG – DMCPRU – Service de médecine de premier recours - 2013 Dép

Dermatologie – HUG – DMCPRU – Service de médecine de premier recours - 2013 Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences Service de médecine de premier recours DERMATOLOGIE ACNE – VERRUES CUTANEES – MYCOSES C.Lanier1, F. Poffet2 1 Service de médecine de premier recours, HUG 2 Service de dermatologie, HUG Juillet 2013 LES POINTS À RETENIR A. ACNE • Le type de traitement de l’acné dépend de la sévérité de celle-ci et de la souffrance du patient • Les rétinoïdes topiques sont le traitement de base de toutes les formes d’acné et sont également utilisés comme traitement de maintenance • Un traitement combiné permet une action synergique sur les différents éléments de la pathogénèse de l’acné et diminue les résistances bactériennes B. VERRUES CUTANEES • La régression spontanée est habituelle pour les verrues cutanées (jusqu’à 2 ans après apparition) • L’indication au traitement dépendra des douleurs, des limitations fonctionnelles, du risque de transformation maligne, de la gêne cosmétique, du risque de dissémination et de l’âge des verrues • L’acide salicylique et la cryothérapie semblent être les traitements les plus efficaces C. MYCOSES • Pour tous les types de mycoses, il est indispensable de confirmer le diagnostic par une analyse de squames • Un traitement topique antifongique est en général suffisant pour les différents types de mycose • Un traitement systémique est indiqué lors des atteintes de la matrice ou du lit unguéal dans l’onychomycose • Une présentation clinique atypique ou une résistance au traitement doit faire recherche un trouble de l’immunité sous-jacent Dermatologie 2013 – HUG – DMCPRU – Service de médecine de premier recours A. ACNE 1. INTRODUCTION Les glandes sébacées sont des glandes à sécrétion holocrine annexées aux poils. Elles sont particulièrement denses dans les régions séborrhéiques du visage (front, nez, joues) et du tronc (régions médiothoraciques et épaules). Ces glandes sont sous contrôle hor- monal: la testostérone libre et les androgènes surrénaliens en majeure partie. Le terme « acné » désigne les lésions folliculaires qui surviennent majoritairement à l’adolescence et qui sont liées à la séborrhée et à la formation de comédons. C’est une maladie fréquente affectant 90% des adolescents à des degrés de sévérité variables. Elle commence aux approches de la puberté et se manifeste plus tardivement chez les garçons vers l’âge de 12-13 ans. L’évolution est spontanément régressive dans la majorité des cas (20 ans chez les hommes et 22-25 ans chez les femmes).i La pathogenèse de l’acné repose sur 4 mécanismes:ii • hyperproduction de sebum • desquamation anormale de l’épithélium folliculaire (hyperkératose folliculaire) • prolifération de Propionibacterium acnes • réaction inflammatoire 2. CLASSIFICATION ET MANIFESTATIONS CLINIQUES Sur le plan clinique, on distingue plusieurs formes dont les plus fréquentes sont les sui- vantes (tableau 1) : • Acné rétentionnelle ou comédonienne: prédominance de comédons ouverts et fermés • Acné papulo-pustuleuse : prédominance de lésions inflammatoires • Acné nodulokystique (risque de cicatrices) • Acné conglobata : acné inflammatoire importante avec présence de nodules et d’abcès évoluant secondairement vers le développement de trajets fistuleux menant à des cicatrices atrophiques ou hypertrophiques résiduelles L’acné fulminante est une forme rare d’acné sévère d’apparition aiguë qui se rencontre préférentiellement chez les jeunes hommes de 13-16 ans. Elle se caractérise par des lésions cutanées suppuratives, inflammatoires et hémorragiques, un état fébrile et des douleurs articulaires arthritiques et nécessite un traitement systémique.iii,iv Le syndrome SAPHO (synovite, acné, pustulose palmo-plantaire, hyperostose et ostéite) est un trouble rare qui nécessite également un traitement systémique.v Dermatologie 2013 – HUG – DMCPRU – Service de médecine de premier recours Les lésions élémentaires La séborrhée Toucher gras et aspect huileux Les lésions rétentionnelles Les comédons ouverts Points noirs/petits bouchons cornés de 1- 3mm dans les orifices des follicules pileux Les comédons fermés (micro- kystes) Petites élevures blanches (points blancs) de 2-3 mm siégeant dans les mêmes localisa- tions ; mélange de sébum, kératine mélangés à des colonies bactériennes Les lésions inflammatoires Les papules Lésions inflammatoires d’un diamètre inf. à 10mm Les pustules Papules à contenu purulent jaune Les nodules Lésions inflammatoires de grande taille évoluant souvent en abcès, rupture ou formation de cicatrices Les états cicatriciels -Cicatrice en « pic à glace » = profonde: impression de peau piquée par un instrument pointu -Cicatrice en cratère = superficielle: dépression ronde et large -Chéloïdes Tableau 1 : présentations cliniques de l’acné On distingue plusieurs degrés de gravité de l’acné dont dépendra le traitement à entre- prendre (tableau 2).3 Dermatologie 2013 – HUG – DMCPRU – Service de médecine de premier recours Gravité Clinique Traitement Légère : acné rétentionnelle Surtout comédons < 10 papules/pustules Rétinoïdes topiques Modérée : acné papulopustu- leuse Comédons (10-40) Papules et pustules (10-40) Évt légère atteinte du tronc Rétinoïdes topiques et peroxyde de benzoyle ou AB topique Moyenne : acné papulopustu- leuse avec rares nodules et atteinte du tronc Comédons (40-100) Papules et pustules (40-100) Nodules (0-5) Atteinte du tronc Rétinoïdes topiques ou peroxyde de benzoyle et AB oral ou chez femme progesta- tif à action antiandrogénique Grave : acné nodulokystique, acné conglobata, acné d’évolution cicatricielle Multiples nodules et kystes (>5) Multiples comédons, papules et pustules Atteinte sévère du tronc Isotrétinoïne Tableau 2 : degrés de gravité de l’acné 3. DIAGNOSTIC ET DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Le diagnostic est essentiellement clinique (cf manifestations cliniques). Le diagnostic différentiel doit se faire selon la localisation, notamment pour le visage : • la rosacée • la dermatite périorale • la pseudofolliculite de la barbe Et pour le tronc : • les folliculites • la lucite estivale bénigne • l’acné médicamenteuse (p.ex glucostéroïdes, phenytoin, lithium, isoniazid, cyclosporin, vitamines B2, B6 et B12…) ou hormonale.2 Chez les femmes présentant des signes de virilisation (règles irrégulières, hirsutisme, alopécie androgénique) et une acné résistante au traitement topique ou systémique ou récidivante après l’arrêt d’un rétinoïde oral ou celles souffrant d’une acné fulminante, un hyperandrogénisme doit être recherché : syndrome des ovaires polykystiques, syndrome adrénogénital, tumeurs de l’ovaire ou de la corticosurrénale, étiologie iatrogène. L’acné iatrogène peut être observé, entre autre, avec une contraception par mini pilule sans oestrogène, un implant sous-cutané ou un stérilet hormonolibérateur. La production sébacée est stimulée par les androgènes, les anti-androgènes et les oestrogènes dimi- nuent la production de sébum. 4. PRISE EN CHARGE Le type de traitement à adopter dépend de l’importance de l’acné et de la souffrance du patient (tableau 2).vi 4.1 Principes généraux • Traitement combiné : action synergique sur différents éléments de la pathogenèse Dermatologie 2013 – HUG – DMCPRU – Service de médecine de premier recours • Durée : prescrire et prendre le traitement suffisamment longtemps (2-3 mois) avant de changer de stratégie (un microcomédon prend en effet 8 semaines avant de maturer); vérifier la compliance thérapeutique • En cas d’échec thérapeutique (3-4 mois de traitement) : vérifier la compliance thérapeutique et envisager de référer le patient à un dermatologue - Une information suffisante est à fournir aux patients pour leur permettre de se prendre en charge. - L’acné n’est pas un problème d’hygiène - Il n’a jamais été prouvé que des aliments tels que le chocolat, les noix ou le salami provoquent ou aggravent l’acné - Le traitement topique vise davantage à prévenir de nouvelles lésions que de faire disparaître les efflorescences déjà présentes – une application par zone à risque est donc recommandée et non pas une application limitée uniquement aux lésions déjà présentes - Les papules et pustules ne doivent pas être manipulées au vue du risque de cicatrices et d’extension des lésions. 4.2 Traitement local • Traiter l’hyperséborrhée par des savons normaux ou médicaux (Lubex®, Procoutol®) • Traiter les comédons avec un agent kératolytique (rétinoïde topique/BP) • Réduire la colonisation bactérienne et l’inflammation par un désinfectant/antibiotique local Agents keratolytiques • Rétinoïdes topiques (Retin-A®, Roaccutan®, Differin®, Tasmaderm®…) Les rétinoïdes topiques agissent surtout à titre préventif et thérapeutique sur la lé- sion primaire de l’acné, le comédon. Ils doivent être utilisés dans toutes les formes d’acné. L’effet thérapeutique maximal est atteint après 12 semaines Leurs mécanismes d’action sont les suivants : - Correction des réactions pathologiques dans les kératinocytes folliculaires en ralentissant la desquamation de l’épithélium folliculaire - Activité antiinflammatoire (via l’inhibition des TLR-2) - Augmentation de la pénétration d’autres médicaments topiques et diminution de l’hyperpigmentation postinflammatoire Il existe quelques règles pour son application: - Pas chez la femme enceinte - Ne pas prendre de suppléments en vitamine A - C’est un traitement photosensibilisant donc éviter les expositions prolongées en plein soleil et utiliser une protection solaire efficace ; ne pas s’exposer au soleil entre 10h et 15h ; ne pas effectuer de séances de bronzage artificiel - En raison d’un effet irritant possible chez certains patients, un espacement de la fréquence d’application peut être recommandé aux malades (1 jour sur 2) A noter que l’acné peut persister plusieurs années et qu’un traitement de main- tenance peut également être proposé avec des rétinoides topiques au long cours plus ou moins associés à du peroxyde de benzoyle selon la gravité.vii viii Dermatologie 2013 – HUG – DMCPRU – Service de médecine de premier recours Anti infectieux • Peroxyde de benzoyle (Lubexyl®, uploads/Sante/ dermato-arce.pdf