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N° 58 Décembre 2001 Société Française de Médecine Générale DOCUMENTS DE RECHERC

N° 58 Décembre 2001 Société Française de Médecine Générale DOCUMENTS DE RECHERCHES EN MÉDECINE GÉNÉRALE DICTIONNAIRE DES RÉSULTATS DE CONSULTATION EN MÉDECINE GÉNERALE Révision 2001 SFMG Le plaisir de comprendre Documents de Recherches en Médecine Générale Décembre 2001 n° 58 Directeur de Publication : Rédacteur en chef : Comité de rédaction : Relecture du document : Olivier KANDEL Didier DUHOT Philippe BOISNAULT, Pierre FERRU, Bernard GAVID, Jean Luc GALLAIS, Pascal CLERC Rosemonde MOHN, Catherine MARTIN Mise en page: Micro Paddy (eMail: macpaddy@chello.fr) / Impression: Pralon Graphic N° ISSN 0767-1407 • Dépôt légal: Décembre 2001 Le travail sur les 200 premières définitions de l’édition 96 a été effectué dans le cadre d’un contrat avec la CNAM. Contrat CNAM-SFMG N° 1397/93 TABLE DES MATIÈRES Le dictionnaire des Résultats de Consultation en 10 points . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Maquette de présentation du Résultat de Consultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Les différentes fonctions du Résultat de Consultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Risque(s) Critique(s) Évitable(s) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Fin de la position diagnostique 0, début du Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Les dénominations hors listes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Le thesaurus 2001 des DHL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Symboles graphiques utilisés dans la présentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 La mise à jour des 54 Résultats de Consultation les plus fréquents . . . . . . . . . . . . . . . 13 Liste des 54 Résultats de Consultation révisés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 © DICTIONNAIRE DES RESULTATS DE CONSULTATION EN MÉDECINE GÉNÉRALE Déposé auprès de la S.G.D.L. - Reproduction interdite sauf autorisation écrite de la S.F.M.G. Documents de Recherches en Médecine Générale n°58 Rédacteurs : Pierre FERRU et Olivier KANDEL Secrétariat du CMAJ 2001 : CRETON, FERRU, GAVID, KANDEL, PUICHAUD, VERY Membres du CMAJ 2001 : BOISNAULT, BOSSUET, CANDELIER, CASSET, CHOBERT, COHENDET, DUHOT, FIOT-IMBAULT, GABILLARD, GRIOT, de la HERONNIERE, HOFNUNG, HUBER, LEEUWS, LEMETTRE, MARGERIT, MICHE, MIQUEL, PERRIN, RAINERI, THENAISY Page 3 - DRMG N° 58 Dictionnaire des Résultats de Consultation - Société Française de Médecine Générale Page 4 - DRMG N° 58 Dictionnaire des Résultats de Consultation - Société Française de Médecine Générale LE DICTIONNAIRE DES RÉSULTATS DE CONSULTATION… EN 10 POINTS 01 Toute science commence par le dénombrement des objets ou phénomènes observés dans son champ d'ap- plication. La médecine générale, comme toutes les autres spécialités médicales, ne peut pas se développer scientifiquement sans avoir rempli cette condition. 02 Le dictionnaire, n'est pas une classification, mais une nomenclature. Une classification “distribution sys- tématique en diverses catégories d’après des critères précis” consisterait à grouper les résultats de consulta- tion (RC) qu'il contient, selon certains caractères communs pour les réunir en classes. Alors qu’une nomen- clature, “ensemble de termes techniques d’une science” classés, par ordre alphabétique, est bien un diction- naire. 03 Le dictionnaire permet au praticien de retrouver facilement dans une liste alphabétique, les 270 termes qu'il utilise le plus souvent dans son exercice journalier. En vertu de la Loi de répartition régulière des cas, tout praticien exerçant la médecine générale, sous la même latitude, doit s'attendre à retrouver de façon réguliè- re environ 300 RC, pourvu qu'il les désigne toujours de la même manière. 04 Le dictionnaire permet au médecin de relever par le RC, la certitude clinique (le plus haut niveau de preu- ve) qu'il a en fin de séance, en fonction des éléments en sa possession au moment de la consultation. Le RC décrit le problème que le médecin prend en compte (qu'il a à résoudre) pendant la séance (consultation ou visite). 05 Les 270 RC recouvrent 95 % des phénomènes pathologiques rencontrés par un praticien généraliste dans son exercice. Il ne doit pas pour autant, méconnaître les 5 % d'affections qu'il observera plus rarement. 06 Les quatre positions diagnostiques (symptôme, syndrome, tableau de maladie et diagnostic certifié) possi- bles n'ont pas de valeur hiérarchique. Elles sont équivalentes en tant que certitude clinique en fin de séan- ce. En revanche, elles définissent le degré d'ouverture diagnostique de la situation clinique relevée. 07 En consultant, la liste des RCE et aussi celle des voir aussi, le praticien pourra s’assurer qu'aucun RC plus caractéristique ne peut correspondre à la situation clinique qu’il a à résoudre. 08 Le dictionnaire ne répond pas seulement à une nécessité de langage commun, mais à la triple exigence de rationalité (modéliser l'information), de transparence (« c'est bien la situation que j'ai observée ») et de justi- fication (« ce que j'ai observé, me sert à prendre ma décision »). 09 La correspondance de chaque définition du dictionnaire avec la CIM-10 est la garantie d'un langage trans- versal et international commun à toutes les spécialités médicales. 10 Chaque définition comporte des critères d'inclusion et des compléments sémiologiques, mais aussi les risques d'évolution critique de la situation observée. MAQUETTE DE PRÉSENTATION… D’UN RÉSULTAT DE CONSULTATION Dictionnaire des Résultats de Consultation - Société Française de Médecine Générale DRMG N° 58 - Page 5 C’est le nom ou la désignation du RC. Son expression doit éviter de contenir des références physiopathologiques ou repro- duire des termes employés dans les critères d’inclusion. C'est le premier élément de classement du RC. Ils correspondent à l'expression strictement nécessaire et suffisante pour relever la situation clinique par le titre en ques- tion. C'est l'élément taxinomique du RC. Ils permettent une bonne discrimination entre deux RC. Ils définissent la position diagnostique par défaut c’est à dire le degré de certitude (ou niveau de preuve) auquel le praticien parvient en fin de séan - ce. Les RCE font partie intégrante de la théorie professionnelle Braunienne. Ils ont une double fonction : taxinomique et déci- sionnelle. D'une part, associés aux critères d'inclusion, ils participent au bon étiquetage de la situation clinique; le méde- cin devant vérifier avant de choisir un RC, si aucun RC plus caractéristique ne peut pas être retenu. D'autre part, ils parti- cipent aussi à la démarche décisionnelle; le médecin tenant compte des risques graves liés au RC lors de ses décisions. Le concept de position diagnostique est l'axe principal de la théorie professionnelle de Braun. Au nombre de 4 (A symp- tôme, B syndrome, C tableau de maladie et D diagnostic certifié), elles qualifient, une fois le choix du RC fait, le degré d'ou- verture de la situation clinique. Si certains RC n'ont qu'une position possible, d'autres en comportent plusieurs. Elles sont alors déterminées par le titre, les critères d'inclusion (ou leurs associations) et parfois les compléments sémiologiques. Il est maintenant convenu que chaque RC conservera sa position diagnostique initiale tout le long de l'épisode. Toutefois, l’évolution clinique peut faire apparaître d'autres critères ou compléments sémiologiques. La position diagnostique du cas, pourra alors évoluer dans le sens A=>B=>C=>D. En revanche, la position 0 disparaît et, pour éviter toute confusion, une position diagnostique Z permettra de relever les RC non pathologiques notamment pour les actes de prévention. Ces critères ne sont pas nécessaires pour le choix de la définition. Ils n'ont donc pas de fonction taxinomique. En revan- che, ils permettent de mieux décrire l’observation, de documenter le dossier médical, de préciser le contexte pour l'analy- se des RCE, d'affiner la position diagnostique, de participer à la démarche décisionnelle et aussi d'assurer une correspon- dance plus détaillée avec la CIM-10. La correspondance entre les définitions du dictionnaire et la CIM-10 existe depuis la première version, mais il est possible et souhaitable de l’affiner. Nous avons actuellement un code CIM-10 pour chaque dénomination, nous aurons maintenant plusieurs codes CIM-10 possibles en fonction des combinaisons d'items (critères d'inclusion et compléments sémiologiques). C'est une uploads/Sante/ dictionnaire-des-resultats-de-consultation-en-medecine-generale-pdf.pdf