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Duodénectomie épargnant le pancréas: technique chirurgicale et résultats Les in

Duodénectomie épargnant le pancréas: technique chirurgicale et résultats Les indications, Raphael S. Chung, MD, James M. Church, MD, et Rosalind vanStolk, MD, Cleveland, Ohio Contexte. Pancréatoduodénectomie, réalisée à l'origine pour une tumeur maligne du pancréas et duodénum, est également couramment utilisé pour les lésions potentiellement malignes. Parce qu'un pancréas normal doit être épargné, nous avons étudié le concept de duodénectomie seule avec le pancréas intact pour maladies telles que le syndrome de polypose adénomateuse familiale. Méthodes. Cinq patients ont subi une duodénectomie épargnant le pancréas pour des lésions non malignes réalisée au moyen d'un détachement méticuleux du duodénum du pancréas, transeeting le canaux biliaires et pancréatiques à l'extérieur du duodénum. La reconstruction a été accomplie en avançant le jéjunum à anastomose bout à bout avec le brassard duodénal juxtapylorique, implantant la bile et canaux pancréatiques à un emplacement correspondant à la papille native. Le cours à l'hôpital, les complications et le suivi à long terme de tous les patients sont examinés en détail. Résultats. Aucun décès n'est survenu dans cette série. Une vidange gastrique retardée a été observée chez un patient et fistule pancréatique transitoire dans un autre. Le suivi endoscopique à long terme n'a montré aucune sténose du anastomoses canalaires. Surveillance endoscopique, y compris rétrograde endoscopique cholangiopancréatographie, n'a pas été gênée par cette technique de reconstruction. Conclusions. La duodénectomie épargnant le pancréas est une opération pratique pour le duodénal non malin lésions où le pancréas n'est pas impliqué dans le processus de la maladie. (CHIRURGIE 1995; 1 1 7: 254-9.) Des départements de chirurgie générale, de chirurgie colorectale et de gastro-entérologie, le Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio LA PANCRÉATODUODÉNECTOMIE, UNE procédure pour les néoplasmes de l'ampoule de Vater et le tête du pancréas], 2 est également l'opération couramment utilisée pour les maladies prémalignes du duodénum et du pa- pilla, même lorsque le pancréas n'est pas impliqué. Un moins la procédure radicale mais aussi moins fréquemment utilisée est locale résection du duodénum et de la papille (ampullecto- my) avec le tissu pancréatique sous-jacent portant le conduits biliaires et pancréatiques terminaux. Cette procédure est techniquement plus difficile que son nom l'indique et n'est pas sans morbidité significative, même chez les mains. 3 "6 Nous avons exploré la faisabilité et la sécurité d'un approche différente, une duodénectomie épargnant le pancréas (PSD), qui offre de nombreux avantages par rapport à la résection locale, y compris la dissection effectuée dans les plans tissulaires et anastomoses duo plus simples. Particulièrement pour les familles syndrome de polypose adénomateuse (FAP) où diffus des changements se produisent sur la majeure partie du duodénum, résection locale n'offrent pas de solution à long terme. Bien que le le duodénum et le pancréas partagent un approvisionnement sanguin commun, Accepté pour publication le 11 juillet 1994. Demandes de réimpression: Raphael S. Chung, MD, Département de chirurgie, Hôpital Meridia Huron, 13951 Terrace Rd., East Cleveland, OH 44112. Copyright | 1995 par Mosby-Year Book, Inc. 0039-6060 / 95 / 3,00 $ + 0 11/56/59672 le duodénum peut être réinstallé sans compromettre la viabilité du pancréas car les principaux les arcades courent sur ou à l'intérieur de la tête pancréatique. le les problèmes pratiques à résoudre sont les risques de pancréati- tis et fistule pancréatique, la sécurité des anastomoses des duos bile et pancréatique et leur pa- tence, et la survenue de physiologie cliniquement significative effets secondaires iologiques. Dans cet article, nous présentons le techniques et résultats cliniques de la PSD, y compris évolution postopératoire et suivi à long terme, et ligne nos indications pour cette nouvelle procédure. MATÉRIEL ET MÉTHODES Ce rapport couvre une série consécutive de cinq patients avec des conditions chirurgicales localisées au duodénum traités pendant une période de 7 ans par PSD. Tous les patients non a subi une duodénectomie quasi-totale, avec 1,5 cm de bulbe duodénal laissé pour préserver la fonction du pylore et réimplantation de la bile et du pancréas conduits dans le jéjunum. Les indications du duodénec- tomy étaient FAP avec duodénal et périampullaire polypose (quatre patients) et traumatisme (un patient). Étude préopératoire pertinente, sauf pour les traumatismes, en a échappé à une étude histologique de la lésion, endoscopique évaluation de l'étendue de la maladie par rapport à la papille et, si possible, rétrograde endoscopique cholangiopancréatographie (ERCP) pour cartographier la spe- 254 CHIRURGIE Page 2 Chirurgie Chung, église, vanStolk 255 Volume 177, numéro 3 terminaison cifique des canaux biliaires et pancréatiques. dans le événement inhabituel où le canal pancréatique majeur se draine dans la papille mineure, stenting préopératoire du mi- ni la papille ne peut faciliter sa réimplantation. Technique chirurgicale. Par une incision médiane le flexion hépatique du côlon est reflétée, et le duode- num et la tête du pancréas sont largement mo- bilized du rétropéritoine bien à gauche de la ligne médiane. Chez les patients atteints d'une éolectomie totale FAP ont été effectuées, donc seules les adhérences doivent être divisé avant la mobilisation du duodénum. Le ligament de Trietz est incisé, et le jéjunum proximal est sectionnée avec l'agrafeuse gastro-intestinale et détachée de son court mésentère. Le jéjunum libéré est trans- transféré vers la droite, derrière les ves mésentériques supérieures sels (Fig.1), et les troisième et quatrième portions de la duodénum sont détachés du pancréas par division des vaisseaux courts et fragiles entre les ligatures de suture jusqu'au niveau de la papille (Fig.2, A et B). Le dans l'artère pancréatoduodénale supérieure peut être jonction avec l'artère mésentérique supérieure, mais c'est pas essentiel. La papille est marquée à l'extérieur par une langue de pan- tissu créatif rampant sur le bord médial du duodénum et est palpable comme un épaississement de la médiale paroi duodénale. Lorsqu'elle est stentée, une longueur extraduodénale du conduit peut être défini par une dissection fine sur l'in stent d'habitation. Le stenting de la papille peut être par le canal cystique (si la cholécystectomie est formé) ou par une petite cholédochotomie. Direct une canulation transduodénale est possible mais peut être diffi- culte lorsque la papille est enterrée dans l'adénomatose. Stent préopératoire par ERCP, non utilisé dans cette série, peut également être utile, mais la sphinctérotomie endoscopique doit être évité en raison de l'inflammation obligatoire réponse conservatrice. Le canal biliaire extraduodénal est sectionné autour du stent près du duodénum. Le pancréatique duo, lié à la face inférieure de la voie biliaire stentée, est transeeted dans le processus et est intubé avec un court longueur d'un cathéter intraveineux de calibre 14. Proximal de la papille, le pancréas est densément ad- hérente du duodénum. Un avion sous-séreux, juste à l'extérieur le muscularis propria, existe dans une étroite bande de la paroi duodénale médiale dans cette région (Fig.2, C). Discon- nection de la tête pancréatique est effectuée dans ce plan jusqu'à l'ampoule duodénale. Alternativement, cet avion peut être initiée au niveau de la ligne proximale de la section duodénale et suivi distalement vers la papille. C'est actu- alliez notre approche préférée. Le saignement dans ce plan est minime et est manipulé par de fines ligatures de suture. Si la un canal pancréatique mineur est reconnu, c'est une suture ligaturé; cependant, d'après notre expérience, nous n'avons pas reconnu une papille pancréatique mineure sectionnée n'a pas causé de fistule pancréatique persistante. Le duodénum est sectionné de 1 à 1,5 cm en aval de la Fig. 1. Le détachement de la troisième portion du duodénum est faciliti- tated par translocation du jéjunum proximal vers la droite et rétraction des vaisseaux mésentériques supérieurs vers la gauche. Inférieur l'artère pancréatoduodénale peut être divisée mais n'est pas indispensable. pylore pour la préservation de la fonction pylorique (Fig.2, B). Le jéjunum proximal, mobilisé par division d'un ou deux branches jéjunales mais préservant les arcades, est passé soit derrière ou devant le mesen supérieur pédicule vasculaire térique pour une anastomose de bout en bout avec le duodénum (Fig.3) en utilisant une seule couche de interrompu les sutures fines. Les canaux biliaires et pancréatiques sont implantés à une distance similaire du pylore comme la papille indigène. Les anastomoses canalaires biliaires et pancréatiques sont effectuées intrajejunale par une entérotomie d'accès de 2 cm réalisée en face du site proposé pour la réimplantation (Fig. 3). Avec trois sutures polyglycoliques fines (0000 PDS) (nee- dles attachés) tenant le canal biliaire et un ou deux maintenant le canal pancréatique, les canaux sont guidés via un 0,25 cm de coup de couteau dans la lumière jéjunale. Le guid- des sutures sont ensuite utilisées pour suturer les conduits au muqueuse jéjunale (Fig.4). Pas de septectomie pour unir les deux conduits a été réalisée. Le stent pancréatique court est sé- guéri et s'écoule dans la lumière jéjunale, tandis que la bile le stent canalaire se draine également dans le jéjunum mais sort à proximité imally via le moignon du canal cystique ou le cholédochot- Page 3 256 Chung, église, vanStolk Chirurgie Mars 1995 Fig. 2. A, Ligature en série des branches courtes des arcades pancréatoduodénales antérieures et postérieures. B, deuxième por- tion du duodénum distal de la papille a été séparée de la tête pancréatique. La papille sans stente est identifiable extraduodénalement. La ligne en pointillé indique la ligne de coupe proximale. C, proximal de uploads/Sante/ duodenectomie-epargnant-le-pancreas.pdf