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Durée raccourcie de traitement antibiotique dans les infections Legout laurence

Durée raccourcie de traitement antibiotique dans les infections Legout laurence, infectiologue CH alpes Léman, Contamines sur Arve Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 1 Quizz / pneumonie Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 2 Mme X, 34 ans, sans ATCD consulte aux urgences un dimanche matin car elle est fébrile depuis 24 heures à 40C, elle a des frissons, une douleur pleurale et une toux depuis ce jour. Vous suspectez une pneumonie car il existe des crépitants à droite. il n’y a pas de signes de gravité Vous décider de la traiter par amoxicilline PO 1. 3 jours 2. 5 jours 3. 7 jours 4. 10 jours 5. 15 jours Quizz / Infection urinaire Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 3 Mme T 68 ans vous consulte car elle présente une pollakiurie et des brulures mictionnelles depuis 3 jours. Elle n’a pas de fièvre. Quelle molécule allez vous privilégier pour le traitement ? 1. Fosfomycine-trometamol 2. Pivmecillinam 3. Cotrimoxazole/trimethoprim 4. Ciprofloxacine monodose 5. Ciprofloxacine X2/j 6. Nitrofurane Quelle sera la durée ? Mme T, 70 ans vous consulte car elle est fébrile depuis 48h et présente des brulures mictionnelles. elle ne veut pas se faire hospitaliser. Vous décidez de lui faire une injection de Cefotaxime puis de le laisser sortir sous FQ. L’ECBU retrouvera un E coli R amoxicilline. Quelle sera votre durée de traitement ? 1. 7 jours 2. 10 jours 3. 14 jours 4. 21 jours 5. > 21 jours Définition de la durée de traitement • = Durée nécessaire et suffisante pour obtenir la guérison définitive d’une infection • Fondée sur des données empiriques, exprimée le plus souvent sous la forme de fourchette • Peu d’études randomisées sur les durées de traitement • Problème de méthodologie et de définitions (TTT court, long, pathologie, microbio guérison, qualité des essais) • Bases théoriques : • Documentation microbiologique • Bactéricidie : plus l’antibiotique est bactéricide, plus il est concevable d’envisager une durée de TTT raccourcie sauf dans certaines conditions ( inoculum important, bactérie en croissance lente ou stationnaire, corps étranger….) • Diffusion au niveau du site infecté, condition physico-chimiques, diffusion intracellulaire • ½ vie : existence de pseudoTTT court Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 4 Pourquoi favoriser un traitement court ? 1.Favoriser l’observance du patient: • Souvent corrélée à la durée des symptômes • Dépend de l'Age, fonctions sup, nbre de prises, présentation du médic.. 2.Réduire les effets secondaires 3.Réduire l’impact sur la flore commensale et la pression de sélection ATB • Sur le flore oro-pharyngée: peu de modification par macrolides, céphalo contrairement aux pénicillines jusqu’à 20 s • Sur la flore digestive: • Céphalo 2ieme et 3ieme génération entrainent des modifications rapides et transitoire • TTT de 5 à 10 j : présence de diarrhées 17.5% adulte et 11% enfant. La plupart < 1j • Clostridium et céphalo : même risque TTT 3j que TTT long ( Khan et al. J hospt infect 2003) • Influence sur le couple bactérie / antibiotique 4.Réduire le cout 5.Favoriser l’adhésion des prescripteurs et des patients Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 5 Quelques exemples TTT court TTT de durée normale TTT long < 7 jours 7-14 j > 14j Inf communautaires : Angines Otites moyennes aiguës Sinusites maxillaires aiguës Exacerbations infectieuses de BPCO Cystite Diarrhées infectieuses Typhoïde IST Péritonites Infections communautaires potentiellement graves: méningites, pyélonéphrites, pneumonies Infections liées aux soins Infections osseuses, prostatiques, endocardites, infections sur corps étranger, Infection liée à des bactéries intracellulaire Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 6 Pneumonie communautaire non grave: moins de 5 jours ? Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 7 Li JZ et al. Am J Med 2007 :Efﬁcacy of Short-Course Antibiotic Regimens for Community-Acquired Pneumonia: A Meta-analysis. • Pneumopathie communautaire non grave • Adultes • 15 études sélectionnées (1990 et 2005) • 4 classes étudiées: betalactams, macrolides, FQ, ketolide • TTT courts (3 à 5j) vs TTT long (10-14j) • Documentation bactérienne: 30 à 50% dont une majorité de pneumocoque. • Limites: • faux traitement court de 3j avec azithromycine (persistance taux tissulaire 3-4j après la fin du TTT) • Documentation bactériologique incomplète Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 8 Li JZ et al. Am J Med 2007 :Efﬁcacy of Short-Course Antibiotic Regimens for Community-Acquired Pneumonia: A Meta-analysis. Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 9 Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 10 Pas de différence significative en terme de guérison clinique/bacterienne El Messaoui et al. BMJ 2006 effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after 3 days vs 8 days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 11 Pas de différence y compris Pneumo ISCAP study group. BMJ 2004. 3 d vs 5 d treatment with amoxicillin for non severe pneumonia in young children: a multicentre randomised controlled trial. Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 12 1. Pas de différence significative mais ne sont inclus que les pts a J+3 2. Taux d’échec similaire = 10.3% (FDR=VRS) 3. Taux de récidive similaire = 5.3% mais suivi limité à 15j • Enfants âgés de 2 à 59 m Greenberg et al. Ped infect dis 2014. Short-course Antibiotic Treatment for Community-acquired Alveolar Pneumonia in Ambulatory Children A Double-blind, Randomized, Placebo-controlled Trial • Enfants âgés de 6 à 59 mois traités 3, 5 , 10 jours par AMX • Groupe 1: 3 jours d’AMX puis soit placebo ou 7 jours d’AMX • Groupe 2: 5 jours d’AMX puis soit placebo ou 5 jours d’AMX • Suivi J+14 et J+30-35 • Pas de différence mais taux d’échec plus important dans le groupe 3 jours contrairement aux adultes Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 13 Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 14 Pas de différence significative en terme de mortalité chez l’adulte Li JZ et al. Am J Med 2007 :Efﬁcacy of Short-Course Antibiotic Regimens for Community-Acquired Pneumonia: A Meta-analysis. Pneumopathie communautaire non grave: • Durée de traitement classique moyenne 10 jours • ERS/ESCMID 2011: < 8 jours chez sujet répondeur, aide possible avec PCT(Grade C) • Guidelines IDSA 2011: minimum 5 jours (Niveau I) et arrêt de l’antibiothérapie après 72h d’apyrexie et aucun signe d’instabilité (Niveau II). ( Mandell et al. CID 2007) • Recommandations Française 2014: En dehors de situations cliniques particulières, il faut probablement limiter à 5-7 jours le traitement des infections communautaires (Accord fort).(infectiologie.com) • Guidelines UK 2015 (BTS,NICE): 5-7 jours si CAP non sévère hors MRSA, BGN (C) Lim WS et al.Thorax 2015, BMJ 2015. Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 15 Pneumopathie communautaire non grave • Eradication bactérienne rapide <72h dans les modèles expérimentaux de pneumonie • Délai d’apyrexie : 1,5 à 3.4j • Halm EA et al. JAMA 1998 : 3 j (T < 37°2) • Stalin K et al. CID 2004: 1.5j 1.5-3.4j (T°< 37°8) 2 fois consécutive, sans anti-pyrétique • Délai de résolution des symptômes: Marrie TJ et al. J inf 2004. Resolution of symptoms in patients with community-acquired pneumonia treated on an ambulatory basis. à propos de 390 patients (score de Fine I à III) • Fatigue (3.5 ±1.4) • Toux (3.5 ±1.5) • Dyspnée (2.7±1.5) • Crachats (2.2± 1.6) • douleur pleurale (2.1±1.7) • Délai de retour au travail = 6j Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 16 Pneumopathie communautaire grave : peut- on vraiment réduire la durée ? • si durée trop courte…. • Echecs ( morbidité/mortalité) • Rechutes précoces, récidives tardives • Répondeurs précoces < 4j: Blasi et al. Resp research 2014. early vs later response to treatment in patients with CAP: analyse of REACH study. 2039 pts inclus- etude rétrospective- majorité de CAP 85%, plus graves- score de fine II-IV répondeurs précoces = hospitalisation plus courte ( moy 9.4 vs 15.6), moins de réadmission en réa ( 3.3% vs 21.3%), moins longtemps hospitalisés en réa (6.2 vs 10.4). Pas de notion de comparaison de TTT. • Peu d’étude de durée de TTT en réa, grande hétérogénité des situations cliniques • Etat immunitaire, pleurésie ou abcès associé, type de bactérie et niveau de sensibilité, capacité de diffusion ATB, de la réponse inflammatoire de l’Hôte… Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 17 Chastre et al. JAMA 2003. Comparison of 8 vs 15 d of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. A randomized trial. Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 18 Survenue d’une 2e pneumonie nosocomiale : 28,9 % vs 26 % 2e pneumonie par un germe multi-résistant : 42% vs 62 % p = 0,03 Mais en cas d’infection par un BGN non fermentant , risque de récurrence plus élevé : 40 % vs 25 % Pré-requis : antibiothérapie probabiliste adaptée Etude Française 197 pts inclus entre 1999-2002 (51 USI) Critères d’évaluation à J28 : DC, récurrence pulm documentée, journée sans ATB Capellier et al. Plos One 2012. early-onset ventilator-associated pneumonia in adults randomized clinical trial: comparison of 8 versus 15 days of antibiotic treatment. Journée européenne des antibiotiques, Annecy 2015 19 • 225 patients inclus dans 13 centres français avec une pneumopathie communautaire précoce grave • Molécules autorisées: • AMX/ac clav 2gX3 pdt 3 j puis uploads/Sante/ duree-raccourcie-de-traitement-antibiotique-dans-les-infections-court-legout.pdf