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LE DOSSIER DU PATIENT EN ERGOTHÉRAPIE MAI 2001 Service des recommandations et r

LE DOSSIER DU PATIENT EN ERGOTHÉRAPIE MAI 2001 Service des recommandations et références professionnelles Le dossier du patient en ergothérapie ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / mai 2001 - 2 - Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’ANAES est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées. Ce document a été réalisé en Mai 2001. Il peut être acheté (frais de port compris) auprès de : Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) Service communication et diffusion 159, rue Nationale 75640 Paris Cedex 13 – Tél. : 01 42 16 72 72 – Fax : 01 42 16 73 73  2001. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) Le dossier du patient en ergothérapie ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / mai 2001 - 3 - AVANT-PROPOS La médecine est marquée par l’accroissement constant des données publiées et le développement rapide de nouvelles techniques qui modifient constamment les stratégies de prise en charge préventive, diagnostique et thérapeutique des malades. Dès lors, il est très difficile pour le clinicien d’assimiler toutes les informations découlant de la littérature scientifique, d’en faire la synthèse et de l’incorporer dans sa pratique quotidienne. L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES), qui a succédé à l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM), a notamment pour mission de promouvoir la démarche d’évaluation dans le domaine des techniques et des stratégies de prise en charge des malades, en particulier en élaborant des Recommandations Professionnelles. À ce titre, elle contribue à mieux faire comprendre les mécanismes qui relient évaluation, amélioration de la qualité des soins et régularisation du système de santé. Les Recommandations Professionnelles sont définies comme « des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ». Leur objectif principal est de fournir aux praticiens une synthèse du niveau de preuve scientifique des données actuelles de la science et de l’opinion d’experts sur un thème de pratique clinique, et d’être ainsi une aide à la décision en définissant ce qui est approprié, ce qui ne l’est pas ou ne l’est plus, et ce qui reste incertain ou controversé. Les Recommandations Professionnelles contenues dans ce document ont été élaborées par un groupe multidisciplinaire de professionnels de santé, selon une méthodologie explicite, publiée par l’ANAES dans son document intitulé : « Les Recommandations pour la Pratique Clinique - Base méthodologique pour leur réalisation en France – 1999 ». Le développement des Recommandations Professionnelles et leur mise en application doivent contribuer à une amélioration de la qualité des soins et à une meilleure utilisation des ressources. Loin d’avoir une démarche normative, l’ANAES souhaite, par cette démarche, répondre aux préoccupations de tout acteur de santé soucieux de fonder ses décisions cliniques sur les bases les plus rigoureuses et objectives possible. Professeur Yves MATILLON Directeur général de l’ANAES Le dossier du patient en ergothérapie ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / mai 2001 - 4 - La méthode utilisée est celle décrite dans le guide d’élaboration des « Recommandations pour la pratique clinique – Base méthodologique pour leur réalisation en France – 1999 », publié par l’ANAES. L’ensemble du travail a été coordonné par M. Michel GEDDA, responsable de projet, sous la responsabilité de M. le Pr Alain DUROCHER, responsable du service des recommandations et références professionnelles. La recherche documentaire a été réalisée par Mme Emmanuelle BLONDET, documentaliste, avec l’aide de Mme Nathalie HASLIN. Le secrétariat a été réalisé par Mlle Marie-Laure TURLET. L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé tient à remercier les membres du groupe de travail, les membres du groupe de lecture et les membres du Conseil scientifique dont les noms suivent. L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé tient à remercier Mme Rozenn BOTOCRO pour sa contribution relative à l’enquête de pratique réalisée auprès des professionnels et des instituts. Le dossier du patient en ergothérapie ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / mai 2001 - 5 - GROUPE DE TRAVAIL M. le Pr Jean-Pierre DAURES, rééducateur, Nîmes ; président du groupe de travail Mme Christine ORVOINE, ergothérapeute, Rennes ; chargée de projet du groupe de travail M. Michel GEDDA, chef de projet, service des recommandations et références professionnelles, Anaes, Paris M. le Dr Daniel BENYAMINE, médecine physique et réadaptation, Lyon Mme Sergine BUISSON, psychologue, Paris M. le Dr Philippe CARRET, médecin généraliste, Salins-les-Bains M. Yves CHATRENET, masseur- kinésithérapeute, Plateau d’Assy Mme Claude COUILLIEN MARTIN, orthophoniste, Marseille Mme Marie-Christine DÉTRAZ, ergothérapeute cadre de santé, Ploemeur M. Philippe FALBET, orthoprothésiste, Bordeaux Bruges Mme Michèle GEBER, kinésithérapeute, Niort M. le Pr Pierre-Alain JOSEPH, neurologue, Bordeaux M. Hadj KALFAT, ergothérapeute, Limoux Mme Claire MATTER, cadre infirmier, Mulhouse Mme Pascaline MEILLER, ergothérapeute, Saint- Maurice M. le D r Jean SENGLER, médecine physique et réadaptation, Mulhouse M. Paul SOUCIET, ergothérapeute, Villejuif M. le Dr Jean-Pierre VIGNAT, psychiatre, Lyon GROUPE DE LECTURE Mme Jeannette BERNARD, ergothérapeute, Roullet Saint-Estèphe M. Marc BLANC, masseur-kinésithérapeute, Le Port-Barcarès Mme le Dr Frédérique BRUDON, neurologue, Villeurbanne M. Éric DECHAMPS, orthoprothésiste, Villiers Saint-Denis Mme Agnès DECONINCK, ergothérapeute, Bois- Guillaume M. Jean DELÉPINE, surveillant-chef, Ballan- Miré M. le Dr Jean-Pascal DEVAILLY, médecine physique et réadaptation, Bobigny M. le Dr Christophe DHÔTE, psychiatre, Paris Mme Brigitte DUSSO, directrice des soins, Pont d’Héry M. Didier d’ERCEVILLE, ergothérapeute, Saint- Saturnin Mme Béatrice GALLOT, ergothérapeute, Marseille M. le Pr Vincent GAUTHERON, médecine physique et réadaptation, Saint-Étienne Mlle Chantal GÉRIN, ergothérapeute, Pierre- Bénite Mme Brigitte GOBERT, kinésithérapeute, Roubaix M. Philippe GROSSMANN, ergothérapeute, Strasbourg Mme Claire HENNEQUIN, ergothérapeute, Lorient Mme Hélène HERNANDEZ, directrice technique, Créteil Mme Florence JEAY, ergothérapeute, Tourlaville Mme Anne LACOMBE, ergothérapeute, Vaugneray M. Jean-Michel LARDRY, masseur- kinésithérapeute, Dijon M. le Pr Michel LEJOYEUX, psychiatre, Colombes Mme Catherine LEROUX, ergothérapeute, Saint- Omer-en-Chaussée Mme Lucienne LETELLIER, kinésithérapeute, Paris Mme Sophie LOYER, ergothérapeute, Tours Mme Isabelle MATHEZ, ergothérapeute, Eaubonne M. le Dr Bernard MONTAGNE, neurologue, Roubaix M. le Dr Gérard NADEAU, médecine physique et réadaptation, Saint-Gilles-Croix-de-Vie M. le Dr Alain NYS, médecine physique et réadaptation, Neuilly-sur-Seine Mme Frédérique PLUCHARD-LEFEBVRE, ergothérapeute, Saint-Dié-des-Vosges M. Vincent QUÉAU, ergothérapeute, Avignon Le dossier du patient en ergothérapie ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / mai 2001 - 6 - M. le Dr Philippe RICHARD, médecin généraliste, Compertrix Mme Maryse SAINSON, kinésithérapeute, Avon M. Philippe SENECHAL, ergothérapeute, Plateau d’Assy Mme Odile SÉRAPHIN, ergothérapeute, Lyon M. Dominique-Louis TIQUET, ergothérapeute, Ivry-sur-Seine M. le Dr Emmanuel VASSEUR, gériatre, Angers Le dossier du patient en ergothérapie ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / mai 2001 - 7 - SOMMAIRE INTRODUCTION................................................................................................................................................................................9 MÉTHODOLOGIE..........................................................................................................................................................................10 TEXTE DES RECOMMANDATIONS ......................................................................................................................................12 ARGUMENTAIRE...........................................................................................................................................................................15 I. LES DOCUMENTS EXISTANTS ...............................................................................................................................15 I.1. Les textes officiels sur la profession d’ergothérapeute en rapport avec le dossier du patient ................................15 I.2. État des lieux des dossiers du patient en France .............................................................................................................16 I.3. État des lieux de la tenue du dossier du patient en ergothérapie ..................................................................................18 I.4. Articulation entre les différents dossiers ..........................................................................................................................20 II. DÉFINITION ET OBJECTIFS DU DOSSIER DU PATIENT EN ERGOTHÉRAPIE................................20 II.1. Proposition de définition du dossier du patient en ergothérapie...................................................................................20 II.2. Objectifs du dossier du patient en ergothérapie...............................................................................................................20 II.3. À qui s’adresse le dossier du patient en ergothérapie.....................................................................................................21 II.4. La démarche de soins en ergothérapie ..............................................................................................................................22 III. PRÉALABLE À LA MISE EN PLACE DU DOSSIER DU PATIENT EN ERGOTHÉRAPIE.................23 III.1. Référence aux concepts fondamentaux utilisés en ergothérapie ..................................................................................24 III.2. Référence aux classifications du handicap.......................................................................................................................24 III.3. Les valeurs de l’ergothérapie ..............................................................................................................................................26 IV. CONTENU DU DOSSIER DU PATIENT EN ERGOTHÉRAPIE.....................................................................28 IV.1. Règles principales à respecter.............................................................................................................................................28 IV.2. Schéma de la structure du dossier de soins en ergothérapie..........................................................................................28 IV.3. Informations générales.........................................................................................................................................................29 IV.4. Connaissance de la personne..............................................................................................................................................32 IV.5. Synthèse des évaluations ergothérapiques .......................................................................................................................33 IV.6. Programme d’intervention en ergothérapie ......................................................................................................................36 IV.7. Évolution durant le séjour. Actualisation et suivi...........................................................................................................37 IV.8. Synthèse et compte rendu....................................................................................................................................................38 V. ÉLÉMENTS COMPLÉMENTAIRES SUR LE DOSSIER DU PATIENT EN ERGOTHÉRAPIE..........41 V.1. Guide de remplissage...........................................................................................................................................................41 V.2. Préparation des professionnels ...........................................................................................................................................41 V.3. Aspect éthique.......................................................................................................................................................................42 VI. RECOMMANDATIONS PRATIQUES POUR LA TENUE DU DOSSIER « PAPIER »............................43 VI.1. Principes du dossier « papier »............................................................................................................................................43 VI.2. Avantages du dossier « papier » .........................................................................................................................................43 VI.3. Inconvénients du dossier « papier » (3).............................................................................................................................44 VII. RECOMMANDATIONS PRATIQUES POUR LA TENUE DU DOSSIER « INFORMATIQUE »........44 VII.1. Avantages du dossier « informatique ».............................................................................................................................44 VII.2. Dossier « informatique » et patient....................................................................................................................................45 VII.3. Dossier « informatique » et confidentialité.......................................................................................................................45 VII.4. Principes du dossier « informatique »................................................................................................................................45 VII.5. Essais de dossiers informatisés en ergothérapie ..............................................................................................................46 Le dossier du patient en ergothérapie ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / mai 2001 - 8 - CONCLUSION..................................................................................................................................................................................47 ANNEXE I. PROPOSITION DE DOSSIER DU PATIENT EN ERGOTHÉRAPIE....................................................48 ANNEXE II. ENQUÊTE DE PRATIQUE AUPRÈS DES PROFESSIONNELS ET DES INSTITUTS uploads/Sante/ ergoth-rap.pdf