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Comment Comment é évaluer le contr valuer le contrô ôle de le de l l’ ’asthme e

Comment Comment é évaluer le contr valuer le contrô ôle de le de l l’ ’asthme en pratique quotidienne? asthme en pratique quotidienne? Antoine Antoine Deschildre Deschildre Pneumologie p Pneumologie pé édiatrique diatrique CHRU de Lille CHRU de Lille Toulouse, octobre 2008 Toulouse, octobre 2008 SEVERITE DE L’ASTHME (GINA) ≤ 60% > 30% Fréquents Continus Limitation de l’activité physique Persistant sévère 60-80% > 30% >1 /sem Quotidiens Exacerbations affectant l’activité Persistant modéré ≥ 80% 20-30% > 2/mois 1/semaine mais < 1/jour Exacerbations pouvant affecter l’activité Persistant léger ≥ 80% < 20% ≤ 2/mois < 1/semaine Asymptomatique et DEP normal entre les crises Intermittent DEP ou VEMS Variabilité du DEP Symptômes nocturnes Symptômes diurnes Sévérité : les limites … Tolérance de symptômes Mauvaise prise en compte des : – manifestations d’effort – exacerbations Bornes fonctionnelles inadaptées Variabilité temporelle Evolution avec la croissance Quid chez l’enfant traité? GRAPP 2003, Rev Mal Respir 2004; 21 : 1215-24. Le contrôle : qu’est ce que c’est? Apprécie l’activité de la maladie sur quelques semaines (7 à 30 jours, ou depuis la dernière cs) Évalue « les événements » respiratoires cliniques et fonctionnels (activité, nuit, vie sociale) et leur retentissement Pour le médecin : évalue risque à venir (exacerbation) Indépendant du niveau de sévérité Contrôle = partenariat avec le patient Recommandations : centrer le suivi et le traitement sur le contrôle - l’évaluer à chaque cs : ajuster le traitement  Contrôle : interface sévérité /traitement sur un temps bref Contrôle acceptable (adulte,adolescent) Société Canadienne/ ANAES 2004 < 15% Variation DEP 8 > 85% valeur personnelle VEMS ou DEP 7 < 4 doses/semaine _-2 action rapide 6 Aucun Absentéisme 5 Légères , peu fréquentes Exacerbations 4 Normale Activité physique 3 < 1 nuit/semaine Symptômes nocturnes 2 < 4 jours/semaine Symptômes diurnes 1 Valeur / fréquence moyenne sur la période d’évaluation Paramètres Contrôle optimal : tous les critères remplis ou normaux Contrôle inacceptable : au moins un critère non rempli Niveaux de contrôle – GINA 2006 quel que soit l’âge … 1 crise n’importe quelle semaine ≥ 1 /dans l’année Aucune Exacerbations < 80% (prédit ou meilleur) Normal VEMS / DEP > 2 /sem Aucun (≤ 2/sem) ß2 de secours présents n’importe quelle semaine Oui Aucun Symptômes nocturnes partiel Oui Aucune Limitation des activités ≥ 3 items du contrôle > 2 /sem Aucun (≤ 2/sem) Symptômes diurnes au moins un item présent n’importe quelle semaine Tous les items sont validés Non contrôlé Partiellement contrôlé Contrôlé Contrôle chez l’enfant : recommandations françaises (GRAPP) Objectif du traitement = contrôle TOTAL Aucune Limitations des activités Aucune** Exacerbations Normale, y compris débits distaux Fonction respiratoire Aucun (en dehors de la prévention) Nécessité de recours aux β2-CA Aucun Symptômes/réveils nocturnes Aucun Symptômes diurnes Asthme contrôlé : (tous les paramètres) Paramètres GRAPP, Rev Mal Respir 2008 Contrôle de l’asthme en France chez les enfants < 15 ans consultant en MG (enquête ER’Asthme) Alors que 38% 27% 35 % Parfaitement bien Bien Moyennement bien ou mal Selon la perception des patients « comment va votre asthme ? » N = 1 410 patients Analyse de concordance (coefficient Kappa) = 33,5% (médiocre) D’après le questionnaire établi suivant les recommandations canadiennes 66% 27% 7% Contrôle optimal Contrôle acceptable Contrôle inacceptable Diversité des symptômes Distribution sur les 4 dernières semaines Nuit 16,8% Nuit+activité 6% Activité 7,1% Jour et activité 9,5% Jour 10,4% Nuit et jour 22,3% Nuit jour activité 27,9% Limitations des activités : 47%, sédentarisation : 34% Fuhlbrigge, Pediatrics 2006 801 enfants asthmatiques, 4 à 18 ans, interrogatoire téléphonique • • 727 hospitalisations (695 enfants > 3 ans), 60 % de gar 727 hospitalisations (695 enfants > 3 ans), 60 % de garç çons ons • • Exacerbations graves : 51% , 27 % de crises inaugurales Exacerbations graves : 51% , 27 % de crises inaugurales 0 50 100 150 200 250 300 350 3-5 ans 6-9 ans 10-14 ans 15-17 ans effectifs asthme non connu asthme connu Exacerbations Exacerbations Enqu Enquê ête INVS (h te INVS (hô ôpital) pital)   Ant Anté éc cé édent hospitalisation dent hospitalisation 284 284 57% 57%   ATCD hospitalisation 12 mois ATCD hospitalisation 12 mois 127 127 26 % 26 %   Ant Anté éc cé édent r dent ré éanimation animation 15 15 3 % 3 % Tt insuffisant  CSI : 23% dose moyenne à forte Hospitalisations pour asthme : enquête INVS : données du PMSI 1998/2002 variations saisonnières Septembre 2- 9 ans 284873 séjours pour asthme, 47% avant 15 ans Contr Contrô ôle : le : é évaluation des valuation des sympt symptô ômes mes  Ne pas se contenter de la question : Ne pas se contenter de la question : « « comment comment ç ça a va ? va ? « « ou ou « « comment va ton asthme ? comment va ton asthme ? » »  Questions pr Questions pré écises : cises : _ _ Sur les sympt Sur les symptô ômes chroniques : mes chroniques : nuit nuit – – effort / sport effort / sport – – la toux la toux _ _ Sur ce que l Sur ce que l’ ’asthme asthme emp empê êche che de faire de faire _ _ Sur les besoins en m Sur les besoins en mé édicaments de secours dicaments de secours _ _ Sur les exacerbations : CO, recours aux soins Sur les exacerbations : CO, recours aux soins _ _ Sur la variabilit Sur la variabilité é des sympt des symptô ômes (saison, mes (saison, … …) )  Questionner parents ET, d Questionner parents ET, dè ès que possible, l s que possible, l’ ’enfant enfant Les explorations fonctionnelles ….  GINA GINA : DEP : DEP γ γ > 80 % VP / variation < 20 % > 80 % VP / variation < 20 %  NAEPP NAEPP : VEMS / DEP : VEMS / DEP γ γ 80 % VP- stabilit 80 % VP- stabilité é DEP DEP  BTS BTS : VEMS / DEP : VEMS / DEP γ γ 80 % VP 80 % VP  Canada Canada : DEP/ VEMS : DEP/ VEMS γ γ 85 % VP 85 % VP   Quid du DEP et du VEMS chez l Quid du DEP et du VEMS chez l’ ’enfant ? enfant ?   Est-ce suffisant ? Est-ce suffisant ? Contr Contrô ôle et EFR le et EFR … … CONTR CONTRÔ ÔLE : les limites du d LE : les limites du dé ébit de bit de pointe pointe Nair SJ, J Nair SJ, J Pediatr Pediatr 2005; 147 : 797 2005; 147 : 797 Courbe ROC : DEP // EFR anormale (VEMS < 80% et/ou DEM25-75< 60%) 1 - sp 1 - spé écificit cificité é sensibilit sensibilité é   367 enfants, 10.4 +/- 3.5 ans 367 enfants, 10.4 +/- 3.5 ans   Nouveaux patients : 80 Nouveaux patients : 80   AI : 8%, APL : 21%, AI : 8%, APL : 21%,   APM : 57%, APS : 14% APM : 57%, APS : 14% Evaluation clinique + EFR Evaluation clinique + EFR (DEP, spirom (DEP, spiromé étrie) trie) Fonction : les particularit Fonction : les particularité és p s pé édiatriques : diatriques : R Ré épartition du VEMS dans 2 populations partition du VEMS dans 2 populations R Ré éponse aux ponse aux _ _2 mim 2 mimé étiques tiques 301 enfants, asthme persistant l 301 enfants, asthme persistant lé éger ger à à mod modé ér ré é, 2 groupes selon le contr , 2 groupes selon le contrô ôle le   VEMS moyen : 100,6% VP, r VEMS moyen : 100,6% VP, ré éponse aux ponse aux _ _2 : 7,8% 2 : 7,8%   VEMS > 100% VP : 29% VEMS > 100% VP : 29%   DEM50 moyen : A contr DEM50 moyen : A contrô ôl lé é : DEM 50 < 80% : 42,3% : DEM 50 < 80% : 42,3% Baatenburg, J Allergy Clin Immunol 2006 Contr Contrô ôl lé é (253) (253) Non contr Non contrô ôl lé é (48) (48) VEMS ET DEBITS DISTAUX Test AUX _2 Nouveaux outils …. Questionnaire de contrôle : ACT ACT (TCA) Pédiatrique 4-11 ans ACT P ACT PÉ ÉDIATRIQUE : validation DIATRIQUE : validation Liu, AAAAI 2006, poster 212 et JACI 2007 Liu, AAAAI 2006, poster 212 et JACI 2007 É Étude de d tude de dé éveloppement (n : 257) score veloppement (n : 257) score à à 19 19   Se : 68% et Se : 68% et Sp Sp : 74% : 74% 19 : VPP : 52%, VPN :85%, contr 19 : VPP : 52%, VPN :85%, contrô ôle correctement identifi le correctement identifié é / m / mé édecin : 72% decin : 72% É Étude tude de validation (n: 86) score de validation (n: 86) score à à 19 19  uploads/Sante/ evaluer-le-controle-de-l-asthme.pdf