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Chapitre Du mécanisme d’action des médicaments à la thérapeutique © 2015, Elsev

Chapitre Du mécanisme d’action des médicaments à la thérapeutique © 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 5 Médicaments de dermatologie Chapitre P L A N D U C H A P I T R E Dermocorticoïdes 240 Médicaments de l'acné 246 Médicaments du psoriasis 252 Du mécanisme d'action des médicaments à la thérapeutique 240 Dermocorticoïdes C'est au début des années 1950 qu'a commencé l'utilisa- tion de corticostéroïdes topiques au niveau cutané. Suite à la découverte par Marion B. Sulzberger de l'efficacité de l'hydrocortisone en application locale pour des patholo- gies cutanées inflammatoires ou prolifératives, des dérivés plus puissants ont été synthétisés et les indications des der- mocorticoïdes se sont multipliées. Les dermocorticoïdes sont ainsi de puissants anti-inflammatoires superficiels utilisés dans de nombreuses pathologies inflammatoires chroniques (psoriasis, eczéma, dermatite atopique…) ou aiguës (piqures d'insectes ou de végétaux). Ces topiques peuvent être responsables d'effets indésirables, en parti- culier locaux, de type atrophie cutanée, vergetures, télan- giectasies, infection, cicatrisation retardée, hypertrichose, dermatite péri-orale, altération pigmentaire, hypertrichose, aggravation d'une acné ou d'une rosacée… C'est pourquoi leur utilisation nécessite le respect strict de règles précises. De plus, le conseil du pharmacien est primordial afin de permettre une application adéquate et une réussite du traitement. Mode d'action/Propriétés pharmacologiques Les glucocorticoïdes (cf. « Glucocorticoïdes », chap. 4) exercent leur action par la liaison préalable à un récepteur intracellulaire, le GRα. Cette fixation provoque la dissocia- tion du complexe GRα/heat-shock protein (HSP)-90 et un changement de conformation permettant de découvrir un site de liaison à l'ADN. La dimérisation du complexe glucocorticoïde/GRα capable de migrer jusque dans le noyau cellulaire permet la fixation aux positive- et nega- tive- Glucocorticoïde Responsive Element (p-GRE et n-GRE), provoquant respectivement l'activation et l'inhibition de la transcription de gènes. Propriétés pharmacologiques Action anti-inflammatoire • Synthèse de facteurs anti-inflammatoires (lipocortine, IL-10, récepteur à l'IL-1…). • Inhibition de la synthèse de facteurs pro- inflammatoires (cyclo-oxygénases de type 2, cytokines, interleukines…). Action immunosuppressive et antimitotique • Diminution de la prolifération et de la migration des lym- phocytes T. • Diminution de la fonction des macrophages. • Inhibition de la libération de cytokines (IL-2 et IL-1). • Diminution du nombre de cellules épidermiques de Langerhans présentatrices d'antigènes aux lympho- cytes T. • Diminution du nombre de fibroblastes. Action vasoconstrictrice locale • Diminution de la synthèse de monoxyde d'azote, rédui- sant œdème et érythème. Action antirégénération cutanée • Diminution de la fonction des fibroblastes. • Réduction de la production de collagène. La classification indicative des dermocorticoïdes se décline en quatre niveaux (tableau 5.1). Elle repose sur deux critères : • le test de vasoconstriction de McKenzie proportionnel à la puissance anti-infammatoire ; • les données des essais cliniques. Actuellement, la classification française correspond à l'in- verse de la classification internationale (tableau 5.2), mais elle est amenée à s'uniformiser avec les autres pays. À noter Utilisés aux doses conseillées, les dermocorti- coïdes ne présentent normalement pas d'effets systémiques. À savoir La vasoconstriction de McKenzie correspond au blanchiment de la peau par contraction des vais- seaux dermiques, plus ou moins important en fonction du dermocorticoïde, qui s'observe après occlusion du site d'application. 5. Médicaments de dermatologie 241 Pharmacocinétique Il existe deux types de voies permettant le passage des corticoïdes à travers la peau : la voie transfolliculaire, plus rapide et plus facile pour passer le stratum corneum, et la voie transépidermique. La vitesse et la quantité de principe actif absorbé dépendent : • de la nature de la molécule et de son véhicule ; • de la localisation, de la surface et de la technique d'application ; • des caractéristiques individuelles (âge et variations individuelles). Principales indications Classe I Surface limitée et lésion non infectée résistante à une classe inférieure : • cicatrices hypertrophiques ; • dermatoses inflammatoires : lupus erythémateux, liche- nification, psoriasis. Classe II Indications privilégiées où la corticothérapie locale est tenue pour le meilleur traitement : • lichénification. Tableau 5.1. Principaux dermocorticoïdes (classification française) Classe DCI Spécialités (présentation) I clobétasol Clarelux® 0,05 % crème, mousse Dermoval® 0,05 % crème, gel capillaire Clobex® 0,05 % shampoing II fluticasone Flixovate® 0,005 % pommade, Flixovate® 0,05 % crème difluprednate Epitopic® 0,05 % crème diflucortolone Nerisalic® crème, Nerisone C® crème, Nerisone® 0,1 % crème, pommade Nerisone® gras 0,1 % crème bétaméthasone Diprosalic® lotion, pommade, Betesil® 0,25 mg emplâtre médicamenteux, Betneval® 0,1 % crème, pommade, Betneval® lotion 0,1 % émulsion, Diprolene® 0,05 % pommade, Diprosone® 0,05 %, crème, lotion, pommade Daivobet® 50 μg/0,5 mg pommade, Xamiol® 50 μg/0,5 mg gel hydrocortisone 17-butyrate Locoid® 0,1 % crème, émulsion, crème épaisse, lotion, pommade hydrocortisone acéponate Efficort® hydrophile 0,127 % crème, Efficort® lipophile 0,127 % crème III désonide Locapred® 0,1 % crème, Locatop® 0,1 % crème, Tridesonit® 0,05 % crème triamcinolone Localone® lotion, Pevisone® crème IV hydrocortisone Aphilan® démangeaisons 0,5 % crème, Cortapaysil® 0,5 % crème, Cortisedermyl® 0,5 % crème, Dermofenac® démangeaisons 0,5 % crème, Hydrocortisone Kerapharm® 1 % crème, Onctose hydrocortisone® crème dexamethasone Percutalgine® gel prednisolone Cortisal® crème Tableau 5.2. Classifications des dermocorticoïdes Activité anti-inflammatoire Classification française Classification internationale Très forte I IV Forte II III Modérée III II Faible IV I À noter La technique d'application n'est pas sans consé- quence : ■ l'occlusion augmente l'hydratation, la tempéra- ture, le temps de contact et ainsi la quantité de principe actif absorbé ; ■ le massage potentialise la pénétration. Du mécanisme d'action des médicaments à la thérapeutique 242 Indications où la corticothérapie locale est l'un des traite- ments habituels : • lichen ; • prurigo non parasitaire ; • dyshidrose ; • lichen scléro-atrophique génital ; • granulome annulaire ; • lupus érythémateux discoïde ; • traitement symptomatique du prurit du mycosis fongoïde. Classes II et III Indications privilégiées où la corticothérapie locale est tenue pour le meilleur traitement : • eczéma de contact ; • dermatite atopique. Indications où la corticothérapie locale est l'un des traite- ments habituels : • dermite de stase ; • psoriasis (en relais pour la classe III) ; • dermite séborrhéique à l'exception du visage. Indications de circonstance pour une durée brève : • piqûres d'insectes ; • prurigo parasitaire après traitement étiologique. Classe IV Traitement sur une durée brève et chez l'enfant de plus de 6 ans : • piqûres d'orties ; • piqûres d'insectes ; • coups de soleil localisés. Effets indésirables Les effets indésirables, tant systémiques que locaux, dépendent de la concentration en corticostéroïde et de la puissance de celui-ci, de l'excipient, de la durée du traite- ment et de l'état de la peau, mais aussi de la nature de l'af- fection cutanée traitée, de sa localisation et de son étendue. Effets locaux On peut observer : • atrophie cutanée (le plus souvent observée), purpura ecchymotique secondaire à l'atrophie ; • télangiectasies (à redouter particulièrement sur le visage) ; • vergetures (à la racine des membres notamment, et sur- venant plus volontiers chez les adolescents) ; • fragilité cutanée ; • dermatite péri-orale ; • aggravation d'une rosacée ; • retard de cicatrisation des plaies atones, des escarres, des ulcères de jambe ; • irritations ; • folliculites ; • éruptions acnéiformes ou pustuleuses ; • hypertrichose ; • dépigmentations ; • infections secondaires, particulièrement sous pansement occlusif ou dans les plis ; • dermatoses allergiques de contact. Effets systémiques Lors d'utilisation prolongée de corticoïdes puissants sur des surfaces importantes, il est possible d'observer : • suppression temporaire de l'axe hypothalamo- hypophysaire avec : – hypo-adrénalisme secondaire, – retard de croissance chez l'enfant (rattrapé après l'arrêt du traitement), – hypercorticisme surrénalien (dont syndrome de Cushing) ; • insuffisance rénale aiguë à l'arrêt du traitement ; • hyperglycémie ; • vasoconstriction pouvant entraîner une augmentation de la pression artérielle ; • fragilité osseuse ; • toxicité gastrique ; • rétention hydro-sodée. Contre-indications • Générales : – infections bactériennes, virales, fongiques primitives et parasitaires ; – lésions ulcérées ; – acné et rosacée ; – nourrisson. • Spécialités à base de diflucortolone, bétaméthasone, clo- betasol, fluticasone et difluprednate : – application sur les paupières (risque de cataracte et de glaucome). 5. Médicaments de dermatologie 243 • Préparations contenant de l'acide salicylique : – allergie aux salicylés ; – escarre ; – nourrisson pour des concentrations d'acide salicylique supérieures à 2 % sur de grandes surfaces. Grossesse et allaitement Grossesse Par voie locale, les corticoïdes peuvent être utilisés en cours de grossesse. Il faudra cependant être vigilant en cas de traitement au long cours (lupus par exemple), un risque de retard de croissance intra-utérin et un petit poids de nais- sance ont été signalés. Une insuffisance surrénalienne chez le fœtus et le nouveau-né a surtout été observée lors de l'utilisation par la mère de doses élevées ou de préparations très puissantes, ou d'application sur une peau lésée ou sous pansement occlusif. Allaitement Par voie locale, l'utilisation des corticoïdes est possible en raison d'un passage systémique faible, cependant on évitera le contact prolongé de l'enfant avec la zone de peau traitée chez la mère. En cas d'utilisation sur les seins, on nettoiera la peau avant chaque tétée. Interactions médicamenteuses Les dermocorticoïdes ne présentent aucune interaction médicamenteuse connue. Cependant, en uploads/Sante/ faure-473518.pdf