Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

n° 11790*01 (loi 76-1287 du 31.12.76) bénéficiaire des soins et assuré(e) • le

n° 11790*01 (loi 76-1287 du 31.12.76) bénéficiaire des soins et assuré(e) • le bénéficiaire des soins (les nom et prénom du patient sont obligatoirement complétés par le professionnel de santé /patient details to be stated by health professionals / identificacion del enfermo a rellenar por el médico) nom, prénom (suivi s'il y a lieu du nom d'usage*) : full name, apellidos y nombre : n° d'immatriculation ou date de naissance • l'assuré(e) (à compléter seulement si le bénéficiaire des soins n'est pas l'assuré(e)) nom, prénom (suivi s'il y a lieu du nom d'usage*) n° d'immatriculation • adresses adresse en France : code postal commune adresse à l'étranger : localité : pays : • votre employeur en France nom et adresse de votre employeur code postal commune • les soins que vous avez reçus sont en rapport avec une maladie une maternité une affection pour laquelle une pension française de guerre est versée un accident du travail - date un accident causé par un tiers - date partie exclusivement réservée à l'usage des professionnels de santé part to be filled only by G.P., specialists (radiologists) or relevant institution – parte reservada al medico, especialista (radiologo,..) o centro hospitalario) • le médecin (généraliste, spécialiste, radiologue..) ou l'établissement identification –details of doctor or institution cachet du prescripteur ou de l'établissement (obligatoire) identificacion del medico o del centro hospitalario stamp of medical prescriber or institution(compulsory)/ sello del medico o del centro hospitalario (obligatorio) nom, prénom (full name/apellidos y nombre): spécialité (specialist/especialidad): ou dénomination de l'établissement(or name of institution/o centro hospitalario): adresse (address/direccion): date des soins nature de l'acte montant des honoraires signature du médecin attestant (préciser éventuellement le siège des lésions) lieu des soins perçus – préciser l'unité monétaire l'exécution et le paiement date of service type of service (if necessary, site of injury) / au cabinet au domicile total of fees received – state currency fecha de la tipo de asistencia (especificar eventualmente /Importe de honorarios percibidos asistencia el sitio de las lesiones)) – precisar la unidad monetaria Important : pour toutes les rubriques qui suivent joindre obligatoirement les originaux des prescriptions ainsi que les factures détaillées acquittées • le pharmacien ou le fournisseur date de l'ordonnance (date of prescription/fecha de la prescripcion) durée du traitement délivré (duration of treatment given/duracion del tratamiento) montant total réglé-préciser l'unité monétaire(total amount paid-state currency./ importe total pagado- precisar la unidad monetaria) signature attestant le paiement, date de délivrance et cachet obligatoire (ou identification)/please sign, state date of issue and affix stamp (or identification) / firma certificando el pago, fecha de expedicion y sello obligatorio (o identificacion) La loi 78.17 du 6.1.78 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant / La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations. (articles L377.1 du Code de la sécurité sociale, 441.1 du Code pénal) S 3124a * Remarque concernant le "nom d'usage" : il s'agit soit du nom de l'époux(se), veuf(ve), divorcé(e) ou du nom de l'autre parent, accolé au nom de naissance. cerfa feuille de soins soins reçus à l'étranger par les travailleurs salariés détachés place of service/ lugar de atencion medica at doctor's office /en el consultorio patient's home / a domicilio signature of physician certifying performance and payment of medical service / firma del medico que certifica la realizacion y el pago • le laboratoire ou un autre intervenant /laboratory or other paramedic staff (physiotherapist, nurse,….)/laboratorio u otro técnico sanitario (masajista, enfermera…) date de l'ordonnance (date of prescription/fecha de la prescripcion) date de l'acte ou période des soins (date of service or period of service / fecha de asistencia médica – fecha de inicio o finalizacion del tratamiento) lieu de traitement - préciser : domicile,laboratoire, cabinet / place of service : patient's home, doctor's office, laboratory..) / especificar : a domicilio, en el consultorio préciser la nature et le nombre d'actes ainsi que le siège des soins ( please specify the type of service or the number of procedures and the site of injury// illness) /especificar el tipo y numero de sesiones asi como la parte del cuerpo tratada) montant total réglé- préciser l'unité monétaire (total amount paid - state currency / importe total pagado – precisar la unidad monetaria)l signature attestant le paiement, et cachet obligatoire (ou identification)/ affix stamp (or other identification) and signature to certify that the fees submitted have been paid / firma certificando el pago, y sello obligatorio o identificacion) • l'établissement hospitalier /hospital/nursing home / el centro hospitalario le directeur de l'établissement hospitalier certifie que la personne citée dans la rubrique "bénéficiaire des soins" : the head of the hospital certifies that the person referred to under the section "patient" : /el director del centro hospitalario certifica que la persona citada en el apartado "enfermo": a bien séjourné dans son établissement pour la période qui suit : / really stayed in this hospital during the following period / residio efectivamente en el hospital que dirige durante el periodo siguiente : date d'entrée /date of admission / fecha de ingreso date de sortie /date of discharge /fecha de alta service(s) (médecine, chirurgie, etc) /department(s) (medical, surgical, etc..)) /servicio(s) (medicina, cirurgia) fait à /done at / en : le /on / a signature du directeur de l'établissement ou de son représentant/ cachet de l'établissement /stamp of the establishment/sello del centre hospitalario signature of head of hospital or representative / firma del director del centro hospitalario o de su representante attestation sur l'honneur à compléter par l'assuré(e) je soussigné(e) • pour l'hospitalisation atteste sur l'honneur avoir réglé directement la somme globale de (préciser l'unité monétaire) : pour l'hospitalisation du au de (préciser le bénéficiaire) : ce règlement correspond au montant total partiel des frais d'hospitalisation indiquer le montant perçu d'un organisme d'assurance local : • pour l'ensemble de la feuille de soins atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur ce document signature fait à le conseils à l'assuré(e) • ne pas utiliser cette feuille pour les soins reçus en France – utiliser une feuille par prescripteur (médecin, spécialiste) ou établissement et une feuille par bénéficiaire des soins • faîtes compléter cette feuille par les professionnels de santé ou l'(les) établissement(s) hospitalier(s) • complétez le pavé "bénéficiaire des soins et assuré(e)" (hormis le nom du bénéficiaire des soins) ainsi que l'attestation ci-dessus • pour une première demande concernant vos ayants droit, joignez un justificatif de leur qualité • pour les enfants de plus de 16 ans, joignez un certificat de scolarité • ADRESSER CETTE FEUILLE DE SOINS À VOTRE ORGANISME D'ASSURANCE MALADIE ACCOMPAGNÉE DES FACTURES ORIGINALES ACQUITTÉES • remboursements : ils sont effectués systématiquement sur votre compte bancaire ou postal. En cas de première demande de remboursement ou de modification de votre compte, joignez obligatoirement un relevé d'identité bancaire renouvellement : pour obtenir l'envoi de nouvelles feuilles de soins, indiquez ci-contre le nombre souhaité : et préciser le lieu où elles doivent être adressées : Vous pouvez également obtenir ces feuilles de soins en les imprimant à partir des sites Internet www.service-public.fr et www.cnamts.fr (décret 98.1083 du 2.12.98) S 3124a partie réservée au laboratoire reserved for laboratory use / parte reservada al laboratorio partie réservée à un autre intervenant (masseur, infirmière…) reserved for paramedic staff use (physiotherapist, nurse..)/parte reservada a otro técnico sanitario uploads/Sante/ feuille-de-soins.pdf