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LYCEE ALEXANDRE DUMAS Lycée français de l'Etranger en République d'Haïti ______

LYCEE ALEXANDRE DUMAS Lycée français de l'Etranger en République d'Haïti _______________________________________________________ DEMANDE D’INSCRIPTION / ANNEE SCOLAIRE 2020-2021 INSCRIPTION EN MATERNELLE L’enfant à scolariser : Nom de l’élève : Prénom(s) 1 : Date de naissance : Jour / Mois / Année Lieu de naissance : Sexe : M F Nationalité 2 : Si autre nationalité, préciser laquelle : La famille : Adresse : Adresses électroniques : Père : Mère : Nom et Prénom Nationalité Profession Téléphone Le Père : Privé : Prof. : La Mère : (nom de naissance) Privé : Prof. : Si l‘enfant a des frères et sœurs inscrits au Lycée A. Dumas, préciser le nom et prénom ainsi que la classe : Est-ce que les parents du candidat sont d’anciens élèves du Lycée Alexandre Dumas ? OUI NON Si oui, accepteriez-vous de participer à l’Association des Anciens Elèves ? OUI NON Qui détient la responsabilité légale de l’enfant 3 ? Le père seulement La mère seulement Le père et la mère Autre (préciser) Etablissement et classe précédemment fréquentés : Demande d’admission en classe de : Cours Petite Section Maternelle (PSM enfants nés en 2017) Cours Moyenne Section Maternelle (MSM enfants nés en 2016) Cours Grande Section Maternelle (GSM enfants nés en 2015) 1 Souligner le cas échéant le prénom usuel de l’enfant. 2 Attention : la nationalité détermine le tarif de facturation ; vous ne pourrez pas changer de nationalité en cours de scolarité. 3 Cocher la case correspondant à la situation. 4 Sous réserve d'un nombre suffisant d'inscrits. Inscription 2020-2021 Maternelle Photo récente N° de dossier Quelques éléments d’information : - Avez-vous déjà fait une demande d’inscription au Lycée ? OUI NON - Si oui, en quelle année ? 2017 2018 2019 - Depuis combien de temps votre enfant vit-il en Haïti ? __________________________ - Votre enfant a-t-il déjà visité Haïti ? OUI NON - Votre enfant a-t-il des amis dans l’établissement ? __________________________ - Quelle(s) langue(s) est(sont) parlée(s) à la maison ? Anglais Créole Espagnol Français Autre(s) __________________________ __________________________ - Votre enfant souffre-t-il d'une maladie chronique ou d'un handicap ? OUI NON En cas d'urgence (accident, maladie...) :  Si vous ou votre représentant ne pouvez être joignable en cas d'accident ou malaise aigu de votre enfant, il sera conduit à la clinique du Canapé Vert, 83 route du Canapé Vert, Port au Prince, HAÏTI.  Si vous souhaitez que votre enfant soit conduit dans un autre centre hospitalier, merci de nous le préciser ci- dessous : .................................................................................................................................................................. Attention : si l'urgence est absolue, votre enfant sera évacué vers la clinique du Canapé Vert.  Nous nous efforcerons de prévenir la famille par les moyens les plus rapides (numéros de téléphones donnés lors de l’inscription).  Par votre signature ci-dessous, vous autorisez le personnel du lycée à prendre toute disposition en vue d'hospitaliser ou de faire assurer une intervention chirurgicale sur votre enfant en cas de nécessité.  Merci de nous préciser par la suite les problèmes médicaux importants de votre enfant (allergies notamment pour les élèves de maternelles, médicaments...) sur la fiche individuelle de renseignements qui sera distribuée par l'infirmerie du Lycée. Signature du(ou des) responsable(s) légal(aux). Inscription 2020-2021 Maternelle Droit à l'image : Une fois votre enfant au Lycée Alexandre Dumas - AEFE de Port-au-Prince, il ou elle sera amené(e) à participer, au cours de sa scolarité, à un certain nombre des activités du lycée : activités sportives, activités de classe, sorties ou voyages scolaires, manifestations culturelles, conférences, concours, élections diverses… Nous réalisons régulièrement des photographies des activités des élèves. Nous souhaiterions avoir votre autorisation pour diffuser ces photographies dans le cadre du lycée, sous plusieurs formes : expositions ou diffusions internes, articles de presse, site Internet du LAD, blog de la classe, réseaux sociaux du lycée, expositions hors lycée… Bien évidemment, ces photos mettent en valeur le travail des élèves et ont toujours un rapport avec les activités scolaires ou extrascolaires du lycée. J’autorise le proviseur du LAD, et le directeur du primaire, à diffuser une ou des photographies de notre enfant prise(s) dans le cadre des activités scolaires ou extrascolaires du Lycée Français. Cette diffusion sera limitée :  à des expositions internes à l’établissement,  à des articles de presse et des expositions hors du lycée,  aux outils de communications du LAD : site web, blogs sécurisés des classes de primaires, page facebook, twitter, instagram, ainsi que ceux des partenaires officiels et institutionnels concernés (Ambassade de France, AEFE). Ou Je n’autorise pas la diffusion des photographies de mon enfant prises dans le cadre des activités scolaires ou extrascolaires du collège. NB : Complétez en mettant des croix dans les cases correspondantes. Nom(s), prénom(s), date et signature(s) du ou des responsables légal(aux) : L’autorisation est valable pour la scolarité de l’élève. Vous pourrez demander à modifier cette autorisation si vous le souhaitez. Inscription 2020-2021 Maternelle Documents à fournir : Lettre de motivation. Pour les ressortissants français : Photocopie du livret de famille ou acte de naissance obligatoire et copie du passeport Pour les autres nationalités : Photocopie de l’acte de naissance obligatoire et copie du passeport. 30 USD (frais d’inscription et d’examens, en espèces). 1 Photo d’identité. Bilan scolaire de l’école fréquentée jusqu’à ce jour (pour les enfants venant d’une structure française : le certificat de radiation et l'avis de passage en classe supérieure sont à joindre obligatoirement). Je soussigné(e) / nous soussignés, responsable(s) légal / légaux de l’enfant, CERTIFIE / CERTIFIONS SUR L’HONNEUR L’EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS FOURNIS. A ..................................................................., le ................................................................. Signature du Père : Signature de la Mère : Signature du représentant légal : (le cas échéant) Attention ! Tout dossier incomplet sera rejeté. Documents ou signatures manquant(e)s Visa Caisse Visa Comptabilité Décision : Date et signature : Inscription 2020-2021 Maternelle uploads/Sante/ formulaire-maternelle.pdf