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■ 40-340 Gastrectomies laparoscopiques, simples ou avec assistance robotique, p

■ 40-340 Gastrectomies laparoscopiques, simples ou avec assistance robotique, pour tumeurs gastriques F. Dumont, E. Thibaudeau La gastrectomie pour cancer par cœlioscopie standard ou avec assistance robotique est une technique mini-invasive facilitant la réhabilitation précoce et le retour accéléré à une activité normale. Ces techniques restent complexes et imposent de limiter les indications aux tumeurs n’imposant pas de curage exten- sif (gastrectomie prophylactique, cancer précoce, gastrointestinal stromal tumor [GIST]). L’assistance robotique facilite la réalisation des curages ganglionnaires et des anastomoses. Les règles de sécurité oncologiques doivent être respectées. Les anastomoses digestives sont principalement mécaniques mais l’assistance robotique permet de réaliser des anastomoses manuelles de bonne qualité. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Gastrectomie ; Cancer gastrique ; Adénocarcinome ; Estomac ; Curage ganglionnaire Plan ■Introduction 1 ■Indications 2 Traitement prophylactique des cancers gastriques diffus héréditaires par mutation CDH1 2 Traitement curateur des tumeurs stromales gastriques 2 Traitement curateur des cancers gastriques précoces (« early cancers ») T1-T2N0 2 ■Bilan préopératoire 2 ■Installation et voie d’abord 2 Spéciﬁcité d’installation du système robotique da Vinci® 2 Placement des trocarts 3 ■Exploration et exposition 3 ■Gastrectomie totale prophylactique par cœlioscopie 3 Décollement colo-omental 3 Section du ligament gastrosplénique 3 Curage du groupe sous-pylorique no 6 3 Curage ganglionnaire du groupe sus-pylorique no 5 4 Section du petit omentum 4 Section duodénale 5 Curage ganglionnaire de l’artère gastrique gauche du groupe no 7 5 Dissection de l’hiatus œsophagien 5 Section œsophagienne 6 ■Gastrectomie par cœlioscopie avec assistance robotique 6 Système robotique da Vinci® 6 Curage du groupe no 6 infrapylorique 7 Curage du groupe no 12 du ligament hépatoduodénal 8 Section duodénale 8 Curage du groupe no 8 de l’artère hépatique commune 8 Curage du groupe no 7 de l’artère gastrique gauche 8 Curage du groupe no 9 du tronc cœliaque 8 Curage du groupe no 11 de l’artère splénique 8 Section gastrique en cas de gastrectomie des 4/5e 9 ■Gastrectomie atypique par cœlioscopie 9 Tumeurs antérieures ou postérieures 9 Tumeurs du fundus et de la grande courbure 9 Tumeurs antrales 10 Tumeurs de la petite courbure et de la jonction œsogastrique 10 ■Reconstruction de la ﬁlière digestive 10 Anastomose jéjunojéjunale au pied de l’anse 10 Anastomose œsojéjunale 10 Anastomose gastrojéjunale 12 ■Conclusion 13 ■ Introduction La chirurgie laparoscopique a émergé comme une moda- lité alternative de traitement des cancers gastriques précoces. L’approche mini-invasive facilite la réhabilitation précoce en diminuant les douleurs postopératoires et permet un retour accé- léré à une activité normale en facilitant la récupération de la fonction gastro-intestinale [1]. Cependant, une plus grande uti- lisation de cette voie d’abord dans les gastrectomies est limitée par sa complexité, spécialement dans la réalisation des curages ganglionnaires extensifs de type D2. Les indications de la cœlio- scopie pour tumeurs gastriques se limitent donc aux lésions dont le curage extensif n’est pas nécessaire et les indications restent limitées aux gastrectomies prophylactiques pour patients avec mutation CDH1, les gastrectomies partielles ou atypiques pour tumeurs stromales et les gastrectomies partielles ou totales pour cancer débutant T1-T2N0. Pour les cancers gastriques avancés, l’abord mini-invasif n’a pas démontré d’équivalence oncolo- gique à la voie ouverte [2]. Quel que soit l’abord chirurgical, les principes oncologiques doivent être respectés. Une résection R0 avec analyse des marges de résection et l’absence de per- foration tumorale restent la règle. Cela impose une prudence spéciﬁque en laparoscopie car les instruments sont traumatisants. EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1 Volume 14 > n◦2 > mai 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(18)86862-5 © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 23/04/2019 par UNIVERSITE PARIS DIDEROT UP7 (81953). Il est interdit et illégal de diffuser ce document. 40-340 ■Gastrectomies laparoscopiques, simples ou avec assistance robotique, pour tumeurs gastriques Le sens du touché est limité, voire inexistant avec l’assistance robotique limitant l’analyse manuelle peropératoire de la marge tumorale. Une parfaite connaissance de la laparoscopie et de la chirur- gie gastrique oncologique est un préalable indispensable avant de réaliser ce type d’intervention. L’assistance robotique et/ou l’approche standard multitrocart sont deux techniques ayant leur place dans les exérèses gastriques. L’assistance robotique a été adoptée pour surmonter les difﬁcultés techniques habituellement rencontrées lors des approches conventionnelles telles que les curages D2 et les anastomoses au ﬁl [3]. Le manque de standardisa- tion des techniques de reconstruction digestive par laparoscopie rend compte de leur complexité. La réalisation des anastomoses par des voies ouvertes limitées reste la solution offrant le plus de sécurité. ■ Indications Les indications de gastrectomies par laparoscopie pour tumeurs sont les gastrectomies prophylactiques pour patients avec muta- tion CDH1, les gastrectomies partielles pour tumeurs stromales et les gastrectomies partielles ou totales pour cancer débutant T1-T2N0. Traitement prophylactique des cancers gastriques diffus héréditaires par mutation CDH1 Une mutation germinale CDH1 exprimant une E-cadhérine anormale expose au risque individuel de cancer gastrique héré- ditaire diffus de près de 70 % au cours de la vie [4]. La surveillance endoscopique même avec biopsies systématiques et coloration de ces sujets porteurs d’une mutation CDH1 est médiocre [5, 6]. Ce risque justiﬁe une gastrectomie prophylactique chez l’adulte jeune [7]. Les estomacs des patients asymptomatiques opérés d’une gastrectomie totale prophylactique montrent la présence très fréquente (> 90 %) [8, 9] de multiples foyers de carcinomes de cellules indépendantes dans la sous-muqueuse profonde. À ce stade asymptomatique et précoce, ces foyers carcinomateux respectent la musculaire muqueuse et les ganglions [8, 9]. La gastrec- tomie prophylactique ne justiﬁe donc pas de curage ganglionnaire extensif. Une gastrectomie totale élargie à l’épiploon avec curage D1, emportant les ganglions périgastriques (groupes no 1, 2, 3, 4), l’origine des vaisseaux gastriques gauches (groupe no 7), droits (groupe no 5) et gastro-omentaux droit (groupe no 6) apparaît sufﬁsante [7]. Traitement curateur des tumeurs stromales gastriques Les tumeurs stromales gastriques ou gastrointestinal stromal tumor (GIST) de plus de 2 cm sont potentiellement malignes et nécessitent un traitement chirurgical. Ces tumeurs pré- sentent plusieurs spéciﬁcités oncologiques inﬂuant sur la stratégie opératoire : • le fractionnement tumoral a un impact pronostique particuliè- rement péjoratif car il entraîne une sarcomatose inaccessible à un traitement curateur. Les manipulations par les instruments traumatisants cœlioscopiques de ces lésions souvent exophy- tiques et fragiles doivent donc être proscrites ; • l’envahissement ganglionnaire est rare et un curage ganglion- naire n’est pas justiﬁé ; • une inﬁltration tumorale sous-muqueuse au-delà des limites visibles est nulle, autorisant la réalisation de gastrectomie aty- pique dont l’impératif oncologique est de passer en muqueuse saine. L’objectif ﬁnal de la chirurgie des GIST gastriques est donc une résection complète de la tumeur sans effraction [10]. La taille des tumeurs stromales résécables par cœlioscopie ne doit pas excéder 5 à 7 cm [11, 12]. Au-delà de cette taille, la cœlio- scopie expose à un risque important de fragmentation et apparaît superﬂue dans le bénéﬁce clinique. En effet, une taille importante de l’incision cutanée nécessaire pour extraire la pièce opératoire limite les bénéﬁces d’une approche mini-invasive. “ Point fort L’objectif ﬁnal de la chirurgie des GIST gastriques est une résection complète de la tumeur sans effraction. Un curage ganglionnaire n’est pas nécessaire. Traitement curateur des cancers gastriques précoces (« early cancers ») T1-T2N0 L’évaluation des statuts T et N échoendoscopiques de ces petites tumeurs est indispensable. Pour les tumeurs de petite taille (≤ 2 cm) non ulcérées ne dépassant pas la muqueuse, un traite- ment endoscopique par une équipe entraînée est possible. Dans les autres cas, une chirurgie d’exérèse carcinologique s’impose [13]. Les principes d’exérèse carcinologique sont précisés dans l’article de l’EMC « Gastrectomie pour cancer » [14] et impose une résec- tion des petit et grand omentum, un curage ganglionnaire de type D2 sans splénopancréatectomie et une exérèse gastrique en marge saine. “ Point fort Les gastrectomies cœlioscopiques pour tumeur s’adressent aux lésions ne nécessitant pas de curage extensif. ■ Bilan préopératoire Le bilan préopératoire doit caractériser la tumeur gastrique (son type histologique, son siège et son extension locorégionale) ainsi que l’opérabilité du patient. Le bilan minimal inclut une endoscopie digestive haute avec biopsie et un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste et ingestion d’eau. Les indications de gastrectomies cœlioscopiques sont les cancers gastriques débutants, les tumeurs stromales et les gas- trectomies prophylactiques en cas de mutations CDH1. Pour l’ensemble de ces indications, une échoendoscopie est indispen- sable pour respectivement classer précisément le stade TN, assurer le diagnostic et éliminer une inﬁltration tumorale débutante sous- muqueuse. ■ Installation et voie d’abord Le patient est placé en décubitus dorsal, jambes écartées avec un billot sous les épaules. La table est basculée en proclive à 15 %. Une sonde nasogastrique est introduite aﬁn d’aspirer l’estomac. La colonne de cœlioscopie est située au-dessus de l’épaule gauche du patient. L’opérateur est placé entre les jambes, le premier aide et l’instrumentiste sont à droite du patient (Fig. 1). Spéciﬁcité d’installation du système robotique da Vinci® Le système robotique da Vinci® est un système encombrant imposant une réﬂexion avec l’équipe anesthésique et les inﬁr- miers de bloc opératoire sur l’optimisation de l’espace dans la salle opératoire. 2 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif © uploads/Sante/ gastrectomie-scopie.pdf