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A.I.M. 121 - 2006 Evolutions Les rédactions d’AIM et de JIM Online ont retenu d

A.I.M. 121 - 2006 Evolutions Les rédactions d’AIM et de JIM Online ont retenu dans la presse française et internationale 4 avancées médicales qui pourraient sous peu changer votre pratique… ou la changent déjà*. * Sous réserve, bien entendu, des mentions légales, de l’AMM et des dispositions des RMO… Anémie de l’IRC : pas trop d’Epo ! 2 Le vaccin polysaccharidique 23 valences anti- pneumococcique est certes habituellement recom- mandé chez les seniors et les personnes à risque, mais sans l’enthousiasme qu’il devrait susciter :un phénomène qui s’explique sans doute en grande par- tie par les résultats non concluants et parfois contra- dictoires des études qui lui ont été consacrées. Voilà aujourd’hui une étude prospective espa- gnole (EVANH65) qui pourrait permettre de se faire une idée plus précise,tant grâce à sa durée de 2 ans qu’au nombre de patients inclus (11 241 sujets de plus de 65 ans, vaccins offerts aux consultants de huit centres de santé) et aux critères retenus (ma- ladie pneumococcique invasive,pneumonie/ pneu- monie à pneumocoque,décès par pneumonie).Le rapport de chaque item au vaccin était analysé sé- parément selon le modèle de Cox et ajusté pour l’âge, le sexe, les comorbidités, l’immunocompé- tence et le statut vaccinal anti-influenza.Il est ap- paru que le vaccin 23V réduisait significative- ment le risque d’hospitalisation pour pneumonie mais, bien qu’un évident effet pro- tecteur contre l’infection invasive ait pu être relevé, son incidence communautaire très basse (64/ 100 000 individus/ an) ne permettait pas d’atteindre la significativité statistique ;le produit procurait en- fin une protection significative contre la pneu- monie à pneumocoque (- 45 %), et était au to- tal associé à une réduction de 59 % du risque de décès attribuable à l’infection pulmonaire. Des résultats au final très probants,et qui incitent évidemment à se poser la question de savoir pour- quoi les études plus anciennes n’étaient pas toutes concordantes.Sans réellement proposer d’explica- tion, A Vila-Corcoles et collaborateurs notent que d’autres investigateurs avaient déjà montré que l’association des vaccins anti-grippal et 23V ré- duisait considérablement la mortalité des pa- tients hospitalisés (pour pneumonie),et que la ré- duction rapportée ici ne fait rien d’autre que prouver que ce vaccin a une certaine utilité. Dr Jack Breuil Vila-Corcoles A et coll.Clin Infect Dis.,2006;438 : 860-868. Il faut vacciner les seniors contre les pneumococcies ! 1 L’essai CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treat- ment with Epoetin Beta) est parti de l’hypothèse que la correction complète précoce de l’anémie par érythropoïétine recombinante (Epo) diminuait le risque cardiovasculaire 1.Cette hypothèse a été testée en randomisant des pa- tients insuffisants rénaux chroniques (IRC) dialysés ou non (débit de filtration glomérulaire entre 15 et 35 mL/mn) anémiques en deux groupes:anémie mo- dérée (Hb entre 11 et 12,5 g/dL) traitée par Epo (epoïetine bêta) dès la ran- domisation;anémie plus marquée (Hb entre 10,5 et 11,5 g/dL) traitée par Epo dès que l’Hb chutait en dessous de 10,5 g/dL.Dans le groupe 1,le but était d’at- teindre un taux d’Hb entre 13 et 15 g/dL. Dans le second, le but était de ra- mener l’Hb entre 10,5 et 11,5 g/dL.L’objectif primaire de l’étude était de com- parer les complications cardiovasculaires dans les 2 groupes. L’analyse a été faite en intention de traiter,après une durée médiane d’observation de 3 ans. Les taux d’Hb dans les 2 groupes ont différé de 1,5 à 1,9 g/dL entre la première année et la fin de l’étude (plus élevés dans le groupe 1). L’événement indésirable marquant et significativement différent dans les 2 groupes a été l’apparition de poussées d’hypertension artérielle plus fréquentes dans le groupe 1 que dans le groupe 2 (p = 0,005). Les autres événements cardiovasculaires constatés sont survenus avec une fréquence comparable. En revanche, les questionnaires de qua- lité de vie ont révélé un meilleur état général dans le groupe 1 que dans le groupe 2. Enfin, sur le plan rénal, aucune modification si- gnificative du DFG (débit de filtration glomérulaire) n’a été consta- tée entre les 2 groupes au début et à la fin de l’étude. Dans l’essai randomisé du groupe CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency),le but était de mesurer les risques et les bénéfices de la correction partielle ou totale de l’anémie dans l’IRC dia- lysée ou non. Un total de 1432 patients a été inclus avec dans le groupe 1, un taux d’Hb cible de13 à 13,5 g/L et dans le groupe 2, un taux d’Hb cible de 10,5 à 11 g/dL). L’essai a été prématurément arrêté et la durée médiane de l’étude a été de 16 mois. L’augmentation du taux d’Hb a été de 2,5 g/dL dans le groupe 1 et de 1,2 g/dL dans le groupe 2 (significatif) et les doses né- cessaires à l’obtention du taux cible ont été supérieures dans le groupe 1.Le critère principal composite était défini par le nombre de décès,d’IDM,d’hos- pitalisations pour insuffisance cardiaque (sans dialyse) et des AVC. Un nombre plus élevé d’événements a été observé dans le groupe 1 en particu- lier les hospitalisations pour cause cardiologique et pour aggrava- tion de la situation néphrologique. Comme dans l’essai CREATE, les au- teurs recommandent la correction partielle de l’anémie avec un taux d’Hb cible aux alentours de 11 g/dL. Dr Delphine Rea 1 - Drûeke TB et coll.New Engl J Med., 2006; 355: 2071-2084. 2 - Singh AK et coll.New Engl J Med., 2006; 355: 2085-2098. 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 -25 0 6 12 18 24 30 36 42 48 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 Dans l’essai CREATE, aucune modification significative du débit de filtration glomé- rulaire (DFG) n’a été constatée entre les deux groupes. Dans l’essai CHOIR, une augmentation du risque d’événements graves (critère prin- cipal composite) est observée dans le groupe 1 caractérisé par un taux cible élevé d’hémoglobine. Evolution du débit de filtration glomérulaire Groupe 1 à taux d’Hb élevé Groupe 2 à taux d’Hb bas Probabilité d’événements majeurs Groupe 2 Groupe 1 Mois Critère principal composite Mois 4 2006 - A.I.M. 121 Diabète de type 2 : l’introduction précoce de la rosi- glitazone donne un contrôle glycémique plus durable 4 SERENADE : le rimonabant améliore le contrôle de la glycémie et du poids corporel chez des diabétiques de type 2 « naïfs » 3 Lors du Congrès mondial sur le dia- bète qui s’est tenu début décembre en Afrique du Sud,ont été présentés les ré- sultats d’une vaste étude,ADOPT (A Dia- betes Outcome Progression Trial),com- parant les effets à long terme de la rosiglitazone (laboratoires GSK), de la metformine et d’un sulfamide hypogly- cémiant (glibenclamide/glyburide), en monothérapie de première intention chez des patients diabétiques de type 2 diagnostiqués depuis moins de 3 ans. Au total,4360 patients,âgés de 30 à 75 ans,ont été recrutés dans 488 centres aux Etats-Unis,au Canada et dans 15 pays d’Europe pour cette étude randomisée, en double aveugle contre placebo.Les critères d’inclusion étaient :glycémie à jeun entre 1,26 et 1,8 g/L,aucun traitement anti-diabétique antérieur et aucune contre-indication aux 3 anti-diabétiques oraux.Les patients ont été randomisés entre rosiglitazone (4 mg/j à 4 mg x 2/j),metformine (500 mg/j à 1g x 2/j) et gly- buride (2,5mg/j à 7,5 mg x 2/j). Résultats :chez les patients ayant achevé l’étude, après 5 ans de traitement, l’incidence cumulée des échecs du traitement, définis par une glycémie à jeun supérieure à 1,80 g/L (critère principal d’évaluation), était de 15% pour la rosiglitazone, vs 21% pour la metformine et 34% pour le gly- buride – soit,pour la rosiglitazone,une réduction du risque relatif de 32% par rapport à la metformine et de 63% par rapport au glyburide (p<0,001). A 4 ans, 40% des patients sous glitazone avaient un taux d’HbA1C < 7% (critère secon- daire d’évaluation), vs 36% des patients sous metformine (p=0,03) et 26% des patients sous glyburide (p<0,001). Le taux de patients qui se sont retirés de l’étude était d’environ 40% dans les 3 groupes. Le glyburide a donné le plus faible taux d’événements cardiovasculaires graves (1,8%), vs 3,2% pour la metformine et 3,4% pour la rosiglitazone. Cela est notamment dû à la fré- quence significativement supérieure d’insuffisances cardiaques congestives sous rosiglitazone (1,5%), par rapport au glyburide (0,6%) (p=0,05).La met- formine a donné significativement plus de troubles gastro-intestinaux que les deux autres traitements, et le sulfamide,significativement plus d’hypoglycémie.La rosiglitazone a en- traîné la plus forte prise de poids (+ 4,8 kg en moyenne),soit +2,5kg par rapport au glyburide et +6,9 kg par rapport à la metformine, nécessitant une prescription plus fréquente de diurétiques et de statines.Enfin,un suivi réalisé après soumission pour publication a révélé que,chez la femme sous rosigli- tazone, le taux de fractures des membres supérieur et inférieur a été su- périeur :9,3%,vs 5,08% sous metformine et 3,47% sous glyburide (p<0,01). Aurore Dulac Nathan D.N.Engl J Med 2006 ;355 :2477-80. Kahn S.et al.N.Engl J Med 2006 ;355 :2427-43. 8 7,6 7,2 6,8 6,4 6,0 0 1 0 2 3 4 5 Années HbA1C Rosiglitazone Metformine Glyburide L’objectif d’HbA1c < 7% se maintient uploads/Sante/ sco121.pdf