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Introduction : a. Epidémiologie : Le nombre de grossesses gémellaires augmente

Introduction : a. Epidémiologie : Le nombre de grossesses gémellaires augmente en raison de l’augmentation de l’âge maternel et du recours à l’AMP. Elles sont plus exposées à certaines complications : - Maternelles : HTA, pré-éclampsie, diabète gestationnel, accouchement prématuré, césarienne, HPP . - Foetales : PAG, prématurité (RR=8.8), MFIU (RR=7), malformations foetales (RR=2-3) . b. Définitions : Grossesse monozygote (MZ) : grossesse multiple dont les embryons sont issus du même oeuf initial (vrais jumeaux). Ce type de grossesse représente environ 3,5 à 5 pour 1000 grossesses. Grossesse dizygote (DZ) : grossesse multiple dont les embryons sont issus de deux oeufs différents (faux jumeaux). Ce type de grossesse représente environ 8 pour 1000 grossesses. Grossesse monochoriale (MC) : grossesse multiple comportant un seul placenta. Grossesse bichoriale (BC) : grossesse multiple comportant deux placentas. Parmi les grossesses bichoriales, 90% sont dizygotes et 10% monozygotes. Elles sont toujours biamniotiques. Grossesse monoamniotique : grossesse gémellaire comportant une seule poche amniotique. Grossesse biamniotique : grossesse multiple comportant deux poches amniotiques. 1- Diagnostic : Le diagnostic de grossesse gémellaire doit être fait le plus précocément possible (au plus tard à 12 SA). Il doit préciser la chorionicité : bichoriale ou monochoriale.  Plusieurs signes échographiques recherchés au premier trimestre de la grossesse permettent de faire le diagnostic de la chorionicité et de la zygocité. CHORIONICITE Terme échographique BICHORIALE (77%) ( DZ : 90% MZ : 10% ) MONOCHORIALE (23%) ( MZ : 100% ) Poches amniotiques ( visualisation de la membrane inter- amniotique ) 8 à 10 SA Biamniotique Biamniotiqu e Monoamniotiq ue Sacs gestationnels ( anneaux chorioniques ) 5 à 10 SA 2 1 seul Vésicules vitellines 6 à 9 SA 2 2 1 seule Masses trophoblastiques - 2 , distinctes 1 seule Insertion de la membrane inter- amniotique au niveau du trophoblaste 8 à 15 SA Signe du « Lambda » En forme de « T » Aspect de la membrane inter- amniotique - Epaisse Visualisation du sexe foetale 2ème et 3ème trimestres Sexe différent=> DZ BC et Sexe identique : DZ ou MZ MC => Sexe identique Très fine Absente  Donc diagnostic de chorionicité : - entre 7 et 10 SA : compte des sacs gestationnels - entre 11 et 14 SA : présence d’une membrane et insertion de cette membrane. ● grossesses bichoriales : recherche du signe du lambda qui apparaît sous la forme d’un triangle tissulaire à base placentaire. ● grossesses monochoriales : le raccord de la membrane inter-amniotique se fait à angle droit, en forme de « T » au niveau de la plaque choriale. - Si le diagnostic a été posé au 1er trimestre avec images à l’appui, ce diagnostic est posé de façon définitive et ne doit plus être remis en cause ultérieurement. - Si le diagnostic de chorionicité ne peut être effectué au 1er trimestre, la patiente doit être adressée à un échographiste référent d’un CPDPN. L’échographie du 1er trimestre, comme pour les grossesses mono-foetales est indispensable pour la datation de la grossesse et la mesure de la clarté nucale. La datation de la grossesse se fait sur la LCC du plus petit foetus. S’il existe une discordance de plus de 10mm entre les 2 foetus, datation sur le plus gros foetus et nécessité d’adresser la patiente au DAN. Nécessité de bien identifier les 2 foetus dès l’échographie du 1er trimestre : - JA à droite de la patiente, JB à gauche de la patiente (insertion placentaire) - J1 : jumeau en 1ère position pour l’accouchement, déterminé souvent à partir du 3ème trimestre. 2- SUIVI OBSTETRICAL : Prise de poids recommandée : 16-24 kg, à adapter à l’IMC de départ. Si la patiente a plus de 40 ans (et d’autant plus si la grossesse est issue de l’AMP), en plus des recommandations habituelles : - Dépistage systématique d’un diabète pré-existant par une GAJ et d’une dysthyroidie par une TSH en début de grossesse. a. Evaluation du risque d’aneuploidies : Ne pas réaliser de marqueurs sériques du 1er ou du 2ème trimestre. En pratique, faire l’échographie du 1er trimestre au terme habituel et proposer un DPNI à toutes les patientes ayant une grossesse gémellaire. En cas de grossesse bichoriale il faut additionner les risques des 2 foetus (risque d’avoir au moins un enfant avec une aneuploïdie = addition des deux risques). En cas d’anomalie échographique à l’échographie T1 (exemple : CN>3.5mm), proposer une consultation au DAN. Cas particulier : dans le cas des grossesses gémellaires dont la grossesse d’un des 2 foetus s’arrête avant 12SA (jumeau évanescent = vanishing twin) : - Si grossesse arrêtée embryonnée : faire DPNI en cochant grossesse gémellaire et préciser « jumeau évanescent ». - Si grossesse arrêtée non embryonnée : faire des marqueurs sériques comme grossesse singleton sans rien préciser. b. Informations données à la patiente : Information sur l’augmentation des risques maternels et foetaux liés à la grossesse gémellaire. Information donnée sur l’association « jumeaux et plus ». Information sur le risque de transfert dans une autre maternité (niveau III) en cas de complications avant 32 SA. Nécessité d’un suivi mensuel avec un obstétricien au plus tard à 20 SA. Nécessité d’une échographie mensuelle pour les grossesses bichoriales biamniotiques avec mesure de la longueur du col à chaque échographie. Si col < 35 mm entre 16 et 24SA, proposer la pose de pessaire (chez une patiente asymptomatique). Une surveillance échographique plus rapprochée par 15 jours est conseillée s’il existe une discordance de poids > 20% entre les 2 foetus (par rapport au foetus le plus gros). Organisation d’un RDV aux explorations fonctionnelles 1 fois/semaine si PAG < 10ème percentile ou 2fois/semaine si PAG < 5ème percentile. Dernière évaluation échographique à 36SA. c. Cas particulier des MFIU sur un des foetus ou des IMG sélectives : En cas de malformation d’une particulière gravité sur un jumeau bichorial, un foeticide sélectif est possible. En cas de MFIU sur un jumeau bichorial, le risque principal est celui de l’accouchement prématuré. Si survenue d’une MFIU sur un des jumeaux, évaluer le bien être foetal du jumeau survivant (échographie aux urgences + échographie du col) et adresser la patiente rapidement au DAN pour faire le point et discuter du lieu d’accouchement. Dans les 2 cas, si la surveillance de la grossesse est poursuivie à PSL : - Poursuite de la surveillance clinique et échographique mensuelle. - Objectif de terme à 38 SA ou plus tôt en fonction de la trophicité foetale. - S’assurer de l’absence de jumeau décédé praevia à 36 SA et si c’est le cas, programmer une césarienne. - Conduite à tenir obstétricale identique à grossesse singleton (siège…) - RU d’indication large à l’accouchement. d. Autres cas particuliers : ● En cas de MAP (avec ou sans RPM), la conduite à tenir est identique à celle préconisée pour les grossesses mono-foetales. ● En cas de PAG, les modalités de surveillance (RCF, échographie, Doppler) sont identiques à celles préconisées en cas de grossesses monofoetales. Dans ce dernier cas, le dossier est à discuter en staff. e. Modalités de surveillance de la fin de grossesse : Pas de surveillance systématique aux explorations fonctionnelles. Le dernier RDV avec l’obstétricien doit avoir lieu à 36-37SA : - Voie d’accouchement écrite clairement sur la manchette du dossier (accord VB) - Information de la patiente du déroulement de l’accouchement par voie basse. - Consultation d’anesthésie plus précoce que pour les grossesses mono-foetales, aux alentours de 32SA. Terme d’accouchement : 38 SA, 37 SA si PAG<10ème percentile et 36 SA si PAG<5ème percentile (au moins un des 2 foetus). 3- TRAVAIL :  Voie accouchement : - ne pas réaliser de radio-pelvimétrie - proposer un AVB après discussion avec la patiente si : - J1 en présentation céphalique - absence de discordance de poids > 30% entre les 2 foetus en se basant sur l’EPF du plus gros foetus (gros-petit/gros). A l’inverse, si la discordance de poids est > 30%, discuter du dossier en STAFF. - proposer un déclenchement du travail ou une maturation par ballonnet (CI du propess) à 38 SA, même en cas d’utérus cicatriciel (cf protocole utérus cicatriciel) Il n’y a pas lieu de recommander une césarienne : - En cas de grossesse gémellaire avec J1 en PC proche du terme. - En cas de grossesse gémellaire chez les femmes ayant un utérus cicatriciel. - En cas de grossesse gémellaire avec J1 en PC chez les femmes ayant un travail prématuré au delà de 32 SA. Avant 32SA, si la patiente arrive en travail spontané, il est recommandé de pratiquer une césarienne.  Indications de césarienne : - J1 en présentation non céphalique. (à discuter en staff si patiente très demandeuse d’une voie basse) - désir maternel après information balance bénéfices/risques. 4. ACCOUCHEMENT : La pose d’une analgésie péridurale est fortement indiquée. L’accouchement doit avoir lieu en présence de l’équipe médicale complète : 2 sages- femmes, obstétricien et interne, anesthésiste et interne, pédiatre. Une table de césarienne doit être prête et un forceps disponible. L’accouchement de J1 répond aux mêmes règles que celles d’une grossesse mono-foetale. uploads/Sante/ grossesse-gemellaire 1 .pdf