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R E N N E S Directeur des Soins Promotion 2006 Le management des processus : Un

R E N N E S Directeur des Soins Promotion 2006 Le management des processus : Une méthode de gestion des dysfonctionnements aux interfaces Joëlle ROUET R e m e r c i e m e n t s J’adresse mes remerciements aux intervenants et enseignants de l’Ecole Nationale de Santé Publique dont les enseignements m’ont permis de me préparer à ma nouvelle fonction. Je tiens à remercier également tous ceux qui ont accepté de répondre à mes questions et qui m’ont ainsi apporté leur aide et leur soutien. Enfin, merci à mes proches pour leur accompagnement tout au long de ce projet. A Bruno, Célia et Mathieu Joëlle ROUET - Mémoire de l’École Nationale de la Santé Publique - 2006 Joëlle ROUET - Mémoire de l’École Nationale de la Santé Publique - 2006 S o m m a i r e INTRODUCTION.........................................................................................................1 1 L’hôpital un monde complexe : .........................................................................4 1.1 Le concept de complexité........................................................................................ 4 1.2 La complexité à l’hôpital......................................................................................... 4 1.3 La transversalité dans l’organisation de l’hôpital ............................................ 5 1.4 Des processus à l’organisation transversale.................................................... 6 1.4.1 Le processus de quoi s’agit-il ? :............................................................................ 7 1.4.2 Les différents types de processus : ....................................................................... 8 1.5 L’interface entre les processus.......................................................................... 9 1.5.1 L’enjeu des interfaces entre les processus :........................................................ 10 1.5.2 La complémentarité des processus : ................................................................... 10 1.5.3 La relation client fournisseur :.............................................................................. 10 1.6 Les sources de la non qualité........................................................................... 11 1.6.1 Le cloisonnement à l’hôpital :............................................................................... 12 1.7 Le management des processus ....................................................................... 14 1.7.1 Le pilotage par processus part de deux constats : .............................................. 14 1.7.2 Les modalités d’intégration .................................................................................. 15 1.7.3 La maîtrise des processus :................................................................................. 15 1.7.4 La culture positive de l’erreur............................................................................... 16 1.8 Réflexions sur l’organisation du travail........................................................... 18 1.8.1 La transversalité : une plus value ........................................................................ 18 1.8.2 Les mécanismes de coordination formels :.......................................................... 20 1.8.3 Le rendement de l’organisation :.......................................................................... 21 1.8.4 Un nécessaire changement : ............................................................................... 21 2 L’enquETE DE TERRAIN : l’interface service de soins - imagerie médicale.............................................................................................................22 2.1 Le manuel d’accréditation : .................................................................................. 23 2.2 Méthodologie de recherche :................................................................................ 24 2.3 Analyse des résultats :.......................................................................................... 25 ...................25 2.3.1 Le cloisonnement entre les unités de soins et d’imagerie médicale : .......................................................31 2.3.2 Une gestion des interfaces peu développée : .............................................................................35 2.3.3 L’évaluation de la satisfaction : .................................................36 2.3.4 La représentation identitaire des professionnels : 2.3.5 La recherche de solutions aux dysfonctionnements n’est pas gérée transversalement :................................................................................................37 ..............................................................................................37 2.4 Synthése de l’étude : 3 LE DIRECTEUR DES SOINS ET LA GESTION DES INTERFACES................ 39 3.1 Des préconisations au niveau opérationnel à partir des résultats de l’enquête :............................................................................................................40 ................40 3.1.1 Favoriser, développer les temps d’échange entre les professionnels : ..............................................................................................41 3.1.2 Le poste de liaison : ............................................................................................41 3.1. 3 Le groupe de projet : ....42 3.1.4 La mise en place d’une commission de relations imagerie/services de soins : ....................................................44 3.2 Des préconisations au niveau stratégique : 3.2.1 La gestion par processus : une approche systémique favorable à plus de transversalité........................................................................................................44 ........................47 3.2.2 Les préalables à la mise en place d’une gestion par processus ..........................49 3.2.3 La gestion des interfaces Imagerie /SAU à l’hôpital Saint Roch Conclusion.............................................................................................................. 53 Bibliographie........................................................................................................... 55 Liste des annexes...............................................................Erreur ! Signet non défini. <Prénom NOM> - Mémoire de l’École Nationale de la Santé Publique - <année> L i s t e d e s s i g l e s u t i l i s é s AFPPE : Association française du personnel paramédical d’électroradiologie ANAES : Agence nationale d’accréditation en santé APHM : Assistance publique hôpitaux de Marseille ASH : Agent de service hospitalier CHRU : Centre hospitalier régional universitaire DIP : Droit et information du patient DPA : Dossier du patient EPS : Etablissement public de santé HAS : Haute autorité en santé IRM : Imagerie par résonance magnétique O P C : Organisation de la prise en charge PACA : Provence Alpes Côte d’Azur S A U : Service d’accueil des urgences T2A : Tarification à l’activité US : Unité de soins U I : Unité d’imagerie Joëlle ROUET - Mémoire de l’École Nationale de la Santé Publique - 2006 INTRODUCTION Ce qui m’a toujours intéressée dans les différents hôpitaux où j’ai travaillé, petits ou grands, c’est l’organisation du travail. En effet je pense que c’est par des actions sur ces organisations que nous pouvons améliorer, optimiser le service rendu au patient, à l’usager, c’est aussi par ce biais que l’on peut donner du sens au travail des différents acteurs. Mais, à chaque fois que j’ai voulu entreprendre des actions d’amélioration dans l’organisation du travail, je me suis rapidement rendu compte qu’il fallait sortir du cadre, sortir des murs de « mon service » . Nous sommes dans des univers à la fois complexes et cloisonnés peuplés d’hyperspécialistes au service de la santé de l’Homme. Pourquoi complexes ? Parce que l’hôpital est un tout qui comprend, une multitude de services, d’unités, interconnectées ou reliées mutuellement. Or, ces parties ne sont pas toujours interconnectées ou reliées, nous restons dans la séparation, nous refusons de voir l’organisation du travail qui rompt avec le principe de séparation puisque la connaissance des parties ne suffit pas pour connaître le tout, nous pourrions citer Pascal « toutes choses étant causées ou causantes, aidées ou aidantes, médiates et immédiates, et toutes s’entretenant par un lien insensible qui lie les plus éloignées et les plus différentes, je tiens pour impossible de connaître les parties sans connaître le tout, non plus que de connaître le tout sans connaître particulièrement les parties »1. Ce qui aujourd’hui, pose problème à nos organisations, ce qui nous rend peu efficient, c’est le manque de connections, de communication, de liens entre les unités, à l’intérieur des unités d’où des dysfonctionnements dans la pris en charge transversale des patients. Pourquoi transversale ? Il y a l’idée de parcours, d’un cheminement avec une entrée et une sortie, un « input » et un « output » dirait-on en informatique, où chaque acteur, chaque corps de métier, apporte le meilleur de sa compétence sans véritablement suivre un principe organisationnel global. Le manque de régulation conduit chaque équipe à remplir sa mission de manière cloisonnée et à s’inscrire avant tout dans une logique de métier et non pas une logique de service rendu, de client, de fournisseur. La coordination entre les acteurs est faible, or le patient au cours de son séjour à l’hôpital où la durée moyenne de séjour ne cesse de diminuer peut perdre beaucoup de temps. 1 Blaise Pascal, Pensées (199 ou 72 ou 9). Le Moigne J-L « Comprendre la complexité dans les organisations de soins » Aspeps, 1997, p 15. Joëlle ROUET - Mémoire de l’École Nationale de la Santé Publique - 2006 - 1 - Mon parcours professionnel m’amène à penser que dans nos hôpitaux on peut prendre soin des patients, produire un service de qualité, en organisant le travail des différents acteurs d’une façon plus rationnelle qu’elle ne l’est aujourd’hui. Il faudrait s’intéresser aux interfaces, aux zones sensibles et plus particulièrement aux interfaces entre les services de soins et les service prestataires. Comment peut-on coordonner, réguler, créer du lien entre les différents acteurs participant au processus de production de soins ?. Nous sommes bien dans un processus transversal, le processus étant « un ensemble d’activités reliées entre elles par des flux d’information ou de matière porteuse d’information, significatif et qui se combinent pour fournir un produit matériel ou immatériel important et bien défini ».2 Il ne faut plus voir le processus de production comme les voyait Ford ou Taylor en une décomposition des activités productives en opérations élémentaires simples et indépendantes les unes des autres, mais plutôt avec la vision du toyotisme qui impose une vision globale des processus de production englobant en amont les processus d’approvisionnement et, en aval, ceux de distribution et des services aux clients. Chaque opération est liée à celle qui la suit dans une relation de fournisseurs à client. La coordination, la régulation fait appel à plusieurs moyens que l’on peut appeler mécanismes de coordination, « cinq mécanismes de coordination paraissent suffisants pour expliquer les moyens fondamentaux par lesquels les organisations coordonnent leur travail : l’ajustement mutuel, la supervision directe, la standardisation des procédés, la standardisation des produits et la standardisation des qualifications. On peut les considérer comme des éléments fondamentaux de la structure, la colle qui maintient les parties de l’organisation ».3 L’évolution de la démarche qualité à travers les référentiels de l’HAS, met bien en évidence le passage d’une vision fonctionnelle à une approche plurifonctionnelle ou transversale à un management des processus, où le Directeur des Soins est le garant de la qualité et de la coordination des acteurs chargés des activités de soins. Ces réflexions nous amènent à nous demander pourquoi il existe des dysfonctionnements entre les prescripteurs, et les fournisseurs , les prestataires de services. Plusieurs hypothèses ont été émises : • l’hôpital est une organisation complexe • le cloisonnement des unités est à l’origine des dysfonctionnements • les interfaces sont peu gérées 2 Lorino Ph. , « le déploiement de la valeur par uploads/Sante/le-management-de-processus.pdf