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THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 19/12/2016 PAR Mr. MAHAMAT TIDJANI

THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 19/12/2016 PAR Mr. MAHAMAT TIDJANI BAHAR HAGGAR Né le 19/09/1988 à ABECHE -TCHAD- POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE MOTS-CLES : Hyperandrogénie - Hirsutisme - Syndrome des ovaires polymicrokystiques - Antiandrogènes JURY Mme. AJDI FARIDA................................................................................ Professeur d’Endocrinologie et maladies métaboliques Mme. ABOURAZZAK SANA.................................................................. Professeur agrégé de Pédiatrie M. GALLOUJ SALIM.........……………................................................... Professeur agrégé de Dermatologie Mme. EL FAKIR SAMIRA…………………….......................................... Professeur agrégé d’Epidémiologie clinique Mme. EL OUAHABI HANAN.................................................................. Professeur assistant d’Endocrinologie et maladies métaboliques JUGES PRESIDENT ET RAPPORTEUR LES ASPECTS CLINIQUES ET THÉRAPEUTIQUES DES HYPERANDROGÉNIES FÉMININES (A PROPOS DE 92 CAS) UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FES UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FES Année 2016 Thèse N° 256/16 ROYAUME DU MAROC MEMBRE ASSOCIE Les aspects cliniques et thérapeutiques des hyperandrogénies féminines Thèse N° : 256/16 Mr. MAHAMAT TIDJANI BAHAR HAGGAR 1 PLAN Les aspects cliniques et thérapeutiques des hyperandrogénies féminines Thèse N° : 256/16 Mr. MAHAMAT TIDJANI BAHAR HAGGAR 2 INTRODUCTION ................................................................................................12 RAPPELS ...........................................................................................................14 I. Physiologie des androgènes ............................................................................ 15 1. Origine des androgènes............................................................................... 15 2. Synthèse des androgènes ............................................................................ 17 3. Principaux androgènes ................................................................................ 18 3-1. Déhydroépiandrostérone sulfate .......................................................... 19 3-2. Déhydroépiandrostérone ..................................................................... 19 3-3. Androstènedione ................................................................................. 19 3-4. Testostérone ........................................................................................ 20 3-5. Dihydrotestostérone ............................................................................ 20 4. Transport des androgènes ........................................................................... 21 5. Action des androgènes ................................................................................ 22 II. Physiopathologie de l’hirsutisme ..................................................................... 24 MATERIEL ET METHODES ...................................................................................27 I. Type d’étude .................................................................................................. 28 II. Population d’étude .......................................................................................... 28 II.1 Recueil des données .................................................................................. 28 II.2 Critères d’inclusion ................................................................................... 28 II.3 Paramètres étudiés .................................................................................... 29 III. Analyse statistique ........................................................................................ 30 RESULTATS .......................................................................................................31 I. Données épidémiologiques .............................................................................. 32 1. Age ............................................................................................................ 32 2. Origine géographique ................................................................................ 33 3. Niveau socio-économique .......................................................................... 33 4. Couverture sociale ..................................................................................... 34 5. Situation familiale ....................................................................................... 34 6. Profession ................................................................................................... 34 Les aspects cliniques et thérapeutiques des hyperandrogénies féminines Thèse N° : 256/16 Mr. MAHAMAT TIDJANI BAHAR HAGGAR 3 II. Données cliniques ........................................................................................... 35 1. Antécédents personnels et familiaux ........................................................... 35 2. Histoire de début ........................................................................................ 38 3. Données de l’examen clinique ..................................................................... 40 III. Données paracliniques ................................................................................... 43 A. Biologie ...................................................................................................... 43 B. Examens morphologiques .......................................................................... 46 IV. Diagnostics retenus ....................................................................................... 47 V. Modalités thérapeutiques ................................................................................ 48 VI. Evolution ....................................................................................................... 50 DISCUSSION ......................................................................................................51 I. Epidémiologie ................................................................................................. 52 II. Antécédents .................................................................................................... 53 II-1. Gynéco-obstétricaux ............................................................................... 53 a. Age de la ménarche ................................................................................. 53 b. Cycle menstruel ....................................................................................... 53 II-2. Antécédents familiaux ............................................................................. 54 III. Manifestations cliniques ................................................................................. 55 1. Prise de poids ............................................................................................ 55 2. Hirsutisme .................................................................................................. 56 2-1. Définition ............................................................................................ 56 2-2. Evaluation clinique ............................................................................... 56 2-2-1. Interrogatoire ............................................................................... 56 2-2-2. Examen clinique ........................................................................... 57 3. Signes mineurs d’hyperandrogénie .............................................................. 61 4. Signes majeurs d’hyperandrogénie .............................................................. 62 5. Acanthosis nigricans ................................................................................... 63 IV. Examens paracliniques .................................................................................. 65 1. Dosages hormonaux ................................................................................... 65 Les aspects cliniques et thérapeutiques des hyperandrogénies féminines Thèse N° : 256/16 Mr. MAHAMAT TIDJANI BAHAR HAGGAR 4 1-1. Phase pré-analytique .............................................................................. 65 1-2. Paramètres à doser .................................................................................. 65 1-2-1. Testostérone ................................................................................... 65 1-2-2. 17-Hydroxyprogestérone ................................................................ 69 1-2- 3. ∆4 Androstèndione ......................................................................... 70 1-2-4. Déhydroépiandrostérone sulfate ...................................................... 70 1-2-5. Cortisol libre urinaire, freinage minute ............................................. 71 1-2-6. Prolactine ........................................................................................ 71 2. Bilans morphologiques ................................................................................ 72 V. Démarche diagnostique devant une hyperandrogénie ....................................73 V-1. Démarche diagnostique devant une élévation de la testostérone .............. 73 V-2. Démarche diagnostique devant une concentration normale de testostérone ........ 75 VI. Etiologies ...................................................................................................... 79 1. Causes ovariennes ....................................................................................... 79 1-1. Tumeurs ovariennes ............................................................................. 79 1-1-1. Tumeurs non germinales .............................................................. 80 1-1-1-1. Tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig ..................................... 80 1-1-1-2. Tumeurs à cellules lipidiques ................................................ 80 1-1-1-3. Tumeurs granulothécales ...................................................... 80 1-1-2. Tumeurs germinales .................................................................... 80 1-1-3. Tumeurs non endocrine ............................................................... 81 1-2. Hyperthécose ovarienne ....................................................................... 82 1-3. Syndrome des ovaires polymicrokystiques ............................................ 82 1-3-1. Physiopathologie .......................................................................... 83 1-3-2. Diagnostic .................................................................................... 86 1-3-3. Risques et complications liés au SOPMK ....................................... 90 2. Causes surrénaliennes ................................................................................. 92 2-1. Tumeurs virilisantes surrénaliennes ..................................................... 92 2-2. Syndrome de cushing .......................................................................... 93 Les aspects cliniques et thérapeutiques des hyperandrogénies féminines Thèse N° : 256/16 Mr. MAHAMAT TIDJANI BAHAR HAGGAR 5 2-3. Hyperplasie congénitale des surrénales ................................................ 94 3. Autres endocrinopathies .............................................................................. 96 4. Hyperandrogénies iatrogènes ...................................................................... 96 5. Hirsutisme idiopathique .............................................................................. 99 VII. Prise en charge thérapeutique ...................................................................... 100 1. Thérapeutiques hormonales ....................................................................... 101 1-1. Les œstroprogestatifs ......................................................................... 101 1-1-1. Mode d’action ............................................................................. 101 1-1-2. Mode d’emploi ............................................................................ 101 2. Antiandrogènes.......................................................................................... 102 2-1. Antiandrogènes inhibiteurs de la liaison des androgènes à leur récepteur ....... 102 2-1-1. Acétate de cyprotérone ................................................................. 102 a. Mode d’action ................................................................................... 102 b. Mode d’emploi .................................................................................. 103 2-1-2. Spironolactone .............................................................................. 103 a. Mode d’action ................................................................................... 103 b. Mode d’emploi .................................................................................. 104 2-1-3. Flutamide ..................................................................................... 104 a. Mode d’action ................................................................................. 104 b. Mode d’emploi ................................................................................ 104 2-2. Anti Androgènes par inhibition de la 5a-réductase .............................. 105 2-2-1. Finastéride .................................................................................... 105 a. Mode d’action ..................................................................................... 105 b. Mode d’emploi .................................................................................... 105 3. Traitement de l’acné ................................................................................... 105 4. Traitement esthétique ................................................................................ 106 4-1. Epilation électrique ............................................................................. 106 4-2. Eflornithine......................................................................................... 107 5. Traitements étiologiques spécifiques .......................................................... 108 Les aspects cliniques et thérapeutiques des hyperandrogénies féminines Thèse N° : 256/16 Mr. MAHAMAT TIDJANI BAHAR HAGGAR 6 5-1. Tumeurs surrénaliennes ..................................................................... 108 5-2. Tumeurs ovariennes ........................................................................... 108 5-3. Déficit en 21 hydroxylase ................................................................... 109 5-4. Syndrome des ovaires polymicrokystiques .......................................... 109 5-4-1. Prise en charge de l’hyperandrogénie liée au SOPMK...................... 109 5-4-1-1. Traitements antiandrogéniques, cosmétiques et dermatologiques ...... 109 5-4-1-2. Prise en charge de l'anovulation liée au SOPMK ........................ 110 a. Citrate de clomifène ........................................................................ 111 b. Gonadotrophines ............................................................................ 112 c. Drilling ovarien ............................................................................... 112 d. Inhibiteurs de l’aromatase ............................................................... 113 e. Fecondation in vitro ........................................................................ 114 5-4-2. Prise en charge du risque métabolique associé au SOPMK .............. 114 5-4-2-1.Règles hygiénodiététiques ........................................................ 114 5-4-2-2. Agents insulino-sensibilisants ................................................. 114 5-5. Hyperthécose ..................................................................................... 115 5-6. Hirsutisme idiopathique ...................................................................... 115 VII. Evolution ..................................................................................................... 117 CONCLUSION ................................................................................................... 118 RESUME ........................................................................................................... 120 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................ 128 ANNEXE ........................................................................................................... 143 Les aspects cliniques et thérapeutiques des hyperandrogénies féminines Thèse N° : 256/16 Mr. MAHAMAT TIDJANI BAHAR HAGGAR 7 ABREVIATIONS A :Androstènedione ACTH :Adrenocorticotropic hormone AMH :Hormone antimüllérienne AMM :Autorisation de mise sur le marché AMP :Assistance médicale à la procréation AR :Récepteur aux androgènes CC :Citrate de clomifène CLU :Cortisol libre urinaire CPA :Acétate de cyprotérone CT :Cholestérol total DHEA :Déhydroépiandrostérone DHEA-S :Déhydroépiandrostérone sulfate DHT :Dihydrotestostérone FIV :Fécondation in vitro FSH :Hormone folliculo-stimulante GAJ :Glycémie à jeun GnRH :Gonadotropin Releasing Hormone HAIRAN :Hyper Androgenism Insulino Resistance And AcanthosisNigricans HCS :Hyperplasie congénitale des surrénales HGPO :Hyperglycémie provoquée orale HDLC :Hight density lipoprotein cholesterol HTA :Hypertension artérielle Les aspects cliniques et thérapeutiques des hyperandrogénies féminines Thèse N° : 256/16 Mr. MAHAMAT TIDJANI BAHAR HAGGAR 8 ICSI :Micro-injection intracytoplasmique des spermatozoïdes IGF-1 :Insulin-like growth factor1 IGFBP-1 :Insuline Growth Factor Binding Protein-1 IIU :Inséminations intra-utérines IMC :Indice de masse corporel IRM :Imagerie par résonnance magnétique LDLC :Low density lipoprotein cholesterol LH :Hormone lutéinisante NIH :National Institut of Health OP :Œstroprogestatifs OP'DDD :Mitotane SFG :Score de Ferriman et Gallwey SHBG :Sex hormone binding globulin SOPMK :Syndrome des ovaires polymicrokystiques T :Testostérone TG :Triglycérides TDM :Tomodensitométrie 17, 20 :17,20 desmolase 17OH :17 - Hydroxylase 21OH :21 Hydroxylase 11OH :11 Hydroxylase 17OHP :17-Hydroxyprogestérone Les aspects cliniques et thérapeutiques des hyperandrogénies féminines Thèse N° : 256/16 Mr. MAHAMAT TIDJANI BAHAR HAGGAR 9 LISTE DES FIGURES : Figure 1 : Synthèse des stéroïdes Figure 2 : synthèse des androgènes Figure 3 : Catabolisme des androgènes Figure 4 : Répartition selon les tranches d’âge Figure 5 : Répartition des cas selon leur origine géographique Figure 6 : Niveau socio-économique Figure 7 : Répartition des cas selon leur profession Figure 8 : Cycle menstruel de nos patientes Figure 9 : Répartition des cas selon les antécédents familiaux Figure 10 : Période de début Figure 11 : Répartition des cas selon le mode de début de la symptomatologie Figure 12 : Répartition des cas selon la fréquence d’épilation Figure 13 : Répartition des patientes en fonction de leur indice de masse corporelle Figure 14 : Répartition des patientes en fonction du score de Ferriman et Gallwey Figure 15 : Les différentes manifestations cliniques chez nos patientes Figure 16 : Dosage de la testostéronemie totale dans notre série Figure 17 : Le syndrome métabolique dans notre série Figure 18 : Les diagnostics retenus dans notre série Figure 19 : Score de Ferriman et Gallwey modifié Figure 20 : Hirsutisme au niveau de la lèvre supérieure, du menton et du dos Figure 21 : Hirsutisme chez une patiente ayant un corticosurrénalome Figure 22 : Acné de la femme Figure 23 : Hypertrophie clitoridienne Les aspects cliniques et thérapeutiques des hyperandrogénies féminines Thèse N° : 256/16 Mr. MAHAMAT TIDJANI BAHAR HAGGAR 10 Figure 24 : Acanthosis nigricans chez une patiente avec insulinorésistance sévère, hirsutisme et ovaires polymicrokystiques Figure 25 :Concentrations plasmatiques de testostérone totale, de 4  - androstènedione et de sulfate de déhydroépiandrostérone chez 228 femmes présentant un hirsutisme secondaire à une tumeur ovarienne ou surrénalienne ou secondaire à des ovaires polykystiques Figure 26 :Arbre décisionnel : Conduite à tenir devant une élévation de la testostérone totale Figure 27 : Arbre décisionnel devant un taux de uploads/Sante/ hyperandrogenie-these-maroc.pdf