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L’Auberge Médicale ECG : I-Généralités et rappel anatomique : *Le cœur est muni

L’Auberge Médicale ECG : I-Généralités et rappel anatomique : *Le cœur est muni d’une activité électrique générée par le Tissu de conduction nodo-hissien, sous forme de dépolarisation-repolarisation, suivie d’une activité mécanique des myocytes reliées entres elles par des GAP jonctions. *Le VG et 5 fois plus fonctionnel que le VD. *Les ç cardiaques sont caractérisées par leur automatisme, conductibilité, excitabilité et contractilité. Ç contractiles Ç nodales Contractilité + - Automatisme - + Conduction + + Excitabilité + + *Nœud sinusal  toit de l’OD. *Nœud AV  planché de l’OD. *Les Fx de Hiss  1 seule br à dte et 2 à G : antéro- sup/Postéro-inf. *Il faut savoir que les ç ont une période réfractaire qui représente une phase d’inexcitabilité. *La fréquence d’auto-excitation respective pour chaque composant cardiaque : -NS : Centre primaire d’automatisme 60-80 bpm -NAV : centre 2ndaire  40-60 bpm -Myocarde Vt : centre tertiare 20-40 bpm *Le potentiel de repos des ç nodo-hissiennes est instable car la conductance (perméabilité mb) de K+ diminue au cours de la diastole. # ç musculaires contractiles. *Etapes de dépolarisation et repolarisation cardiaque : Onde P : *Passage de l’influx dans les 2 Ottes, qui ne contractent pas au même temps Dépolarisation des 2 Ottes depuis le NS vers le NAV *Leurs repolarisation n’est pas visible sur un ECG. L’intervalle PR : *Le PR est le temps que fait l’influx pour passer des Ottes au nœud AV. *Le nœud AV ne s’excite que lorsqu’il est en dehors de sa période réfractaire. *Le nœud AV retarde physiologiquement la contraction des deux Vts pour assurer la contraction des 2 Ottes. Le complexe QRS : *Correspond à la contraction simultanée des 2 Vts =Dépolarisation des VTs. *Il est schématisé par celui du VG car il est le + important en matière de masse. Segment ST et onde T : *Repolarisation des Vts . *L’innervation extrinsèque (Sympa et parasympa) n’intervient physiologiquement que pour régler l’activité du tissu nodal. On lui décrit ainsi 4 effets : -Dromotope : effet sur la vitesse de conduction du potentiel d’action. -Chronotrope : effet sur la FC -Inotrope : effet sur la contractilité -Bathmotrope : effet sur le nv d’excitabilité. II-Réalisation de l’ECG : *Pour étudier le cœur longitudinalement : Rien Ne Va Jamais  Dérivations Frontales ou périphériques. *Pour étudier le cœur transversalement  Dérivations précordiales. L’Auberge Médicale *Un ECG standard contient 12 dérivations. 1-Dérivations frontales : 1.1-Dérivations bipolaires : *RNVJ vont donner des dérivations associant 2 membres (il faut savoir que la dérivation Noire est neutre) : DI Bras Dt  Bras G DII Bras Dt  Jambe G DIII Bras G  Jambe G *Le triangle d’Einthoven : 1.2-Dérivations unipolaires de Goldberg: *Elles relient le cœur à la périphérie : AVR Right AVL Left AVF Foot 1.3-L’axe du cœur : *L’axe du cœur renseigne sur l’axe de déviation du cœur sur le plan frontal anatomique. *On se base sur le complexe QRS pour le déterminer : -Un QRS est plus ample (+) quand il s’approche d’une dérivation. -Un QRS est nul quand il est perpendiculaire à une dérivation. -L’axe du cœur est établi avec l’association du sens du QRS en D1 (plan sup horizontal) et AVF (centre du cœur Jambe G). *si le QRS est + sur D1et – sur AVF, on dit qu’il est dévié à G. *Si le QRS est – sur D1 et + sur AVF, on dit qu’il est dévié à Dte. 2-Dérivations précordiales ou standards : *Les dérivations horizontales nous renseignent essentiellement sur la masse du VG. V1 *4ème EIC Droit en parasternal. V2 *4ème EIC Gauche en parasternal. V3 *Entre V2 et V4. V4 *Au nv de la pointe du Cœur : 5ème EIC au nv de la ligne médio-claviculaire. V5 *5ème EIC au nv de la ligne axillaire Ant. V6 *5ème EIC au nv de la ligne axillaire Moy. *Si on suspecte une cardiopathie ischémique, la réalisation des dérivations basales est importante (HOW ? On garde V1 V2 et V3 et on change l’emplacement de V4 V5 et V5 en V7 V8 et V9) : V4 V7 : 5ème EIC au nv de la ligne axillaire Post. V5 V8 : 5ème EIC sur la pointe de l’omoplate. V6 V9 : 5ème EIC en para vertébrale. *Si on veut voir l’activité du VD, on utilise des dérivations V3R et V4R (on laisse V1 V2 en place et on pose V3 et V4 à droite de façon symétrique à leur emplacement gauche) : L’Auberge Médicale V3R *Entre V1 et V4R. V4R *5ème EIC Dt au nv de la ligne médio- claviculaire. III-Valeurs normales : *FC=60-100 bpm *QRS=80-100 ms *FC=300/N (N le nombre de gros carr entre [R1R2]) *P <0.12 s *Q<1/3 R  Q<0.04s *P<2.5 mm (D2) ou <2mm en V1 *PR=0.12-0.20 s *Indice de Sokolow : S (v1) + R (v5 ou v6) > 35 mm S (v1)>20 mm ou R (v6)>25 mm IV-Les territoires : D1 AVL Territoire latéral haut D2 D3 AVF Territoire inférieur V1 V2 Territoire Ant V3 Territoire septal V4 Territoire apical V5 V6 Territoire latéral bas (V1V6) + D1 AVL Territoire antérieur étendu V1V4+ D1 D3 AVF Territoire septal profond V1V6+ D1 AVL + D1 D2 AVF Territoire circonférientiel *Chaque territoire est sous le contrôle d’une artère : G IVA *Septum interVt, paroi Ant du VG+ apex du cœur  Territoire antéro- septo-apical G Circonflexe *OG+ Paroi lat du VG Territoire lat haut, lat bas Dte *NS+ NAV+ OD+ Majorité du VD  Territoire inf V-Qu’est ce qu’on va voir dans ce cours ? *Dans ce cours, nous allons surtout voir : -Les hypertrophies -Les troubles de conduction :  BB (Dt et G)  Les BAV  Le bloc sino-auriculaire -Les troubles du rythme  Les extrasystoles (Auri/Jct/Vt)  Les Tachycardies (supraVt/Vt)  La bradycardie sinusale VI -Interprétation : *Il faut faire très attention à l’étalonnage de l’appareil : 10 mm = 1mV  Vitesse =25 mm *Il faut une corrélation clinique à toute interprétation. *La lecture d’un ECG doit être systématique et rigoureuse : il faut tout regarder, dans toutes les dérivations. *Sur le plan pratique, il y’a certaines choses mieux visibles sur certaines dérivations. *PS : les valeurs normales sont déjà abordées, on va s’attaquer juste aux anomalies et aux étapes pratiques de l’interprétation. *La ligne isoélectrique est déterminée par la ligne TP. 1-Rythme : 1.1-normal : *Un rythme normal est un rythme régulier sinusal. Régulier *Intervalles RR constants. Sinusal 1Chaque onde P est suivie d’un complexe QRS et chaque QRS est précédé par une onde P. 2P est positive en D1, D2 et D3. (Techniquement l’onde P est positive dans toutes les dérivations sauf AVR, mais pratiquement on la voit mieux dans AVF, D1, D2 et D3) *Lorsqu’il y a plus d’ondes P que de complexes QRS ou l’inverse le rythme n’est plus sinusal. *Tout rythme irrégulier est une ACFA jusqu’à preuve du contraire. L’Auberge Médicale 1.2-Troubles du rythme auriculaires : Extra systolie auriculaire *Une extrasystole auriculaire est une dépolarisation prématurée prenant naissance en un point quelconque des Ottes, et qui peut (mais pas toujours) se propager aux Vt. * La morphologie de l’onde P’ extrasystolique est différente de celle de l’onde P sinusale et dépend de la situation du foyer auriculaire ectopique : Onde P’ prématurée svt suivie d’un repos compensateur * Les E.S.A peuvent être uniques ou réaliser des salves : elles peuvent alors annoncer un passage prochain en FA *On évalue leur activité répétitive = DOUBLET (2 ESA de suite), TRIPLET (3) ... Fibrillation auriculaire *Rythme irrégulier car activité électrique auriculaire anarchique, irrégulière, rapide engendrant des contractions auriculaires fragmentaires sans efficacité hémodynamique avec un rythme Vt irrégulier et svt rapide. *Le rythme est à 400-600 bpm *Cependant le patient peut être asymptomatique, et touche surtout le sj agé. * Mécanisme : multiples microcircuits de réentrée dans l’oreillette de trajet variable en fonction des conditions instantanées d’excitabilité et de conduction *Conséquences : - Perte de la systole auriculaire (1/3 du remplissageVt) - Risque thromboembolique lié à la stase de sang dans l’OG *Absence d’onde P en faveur d’ondes F’ de fibrillation *Trémulation de la ligne iso-électrique *QRS irrégulier *Pour le TRT, il faut établir d’abord un score de CHA2DS2VASC, qui évalue le risque embolique.  -C=Chronical heart failure -H=HTA -A= age, à 2 pnts -D=Diabètes -S=AVC/AIT = stroke (2p) -VASC=atteinte vx Flutter auriculaire * Mécanisme : macro-réentrée par de multiples foyers (svt dans l’OD) qui battent à un rythme régulier et rapide aux alentours de 300/min (entre 250 et 400) *Rythme régulier avec tachycardie et QRS fins *FC auri=300 *FC vt=150 cst (si flutter bloquée à 1/2 ).. *Ondes F de flutter en dents de scie avec absence de retour à la ligne iso-électrique *Pas de retour à la ligne iso-électrique (l’influx passe 2 fois par les Ottes, then goes to Vt) L’Auberge Médicale Tachycardie atriale * Mécanisme : décharge d’un foyer ectopique à un rythme > au rythme du nœud sinusal * Tachycardie régulière à QRS fins * Onde P’ à une fréquence entre 150 et 250/min, uploads/Sante/ i-generalites-et-rappel-anatomique-l-x27-auberge-medicale.pdf