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OBESITE MORBIDE: ASPECTS MEDICO-CHIRURGICAUX 2009 Les USA ont été les premiers

OBESITE MORBIDE: ASPECTS MEDICO-CHIRURGICAUX 2009 Les USA ont été les premiers à publier des données inquiétantes de santé publique en terme d’obésité morbide. Index de masse corporelle BMI = PoidsKG/Taille M2 Indice de risque cardiovasculaire Chez la femme, le chiffre doit être inférieur à 88 cm chez la femme (en dehors de toute grossesse). Chez l'homme, le chiffre ne doit pas dépasser 102 cm. IMPACT DU DIAMETRE ABDOMINAL SUR LA MORBIDITE OBESITE ANDROIDE OBESITE GYNECOIDE L’Obésité dans le monde BMI>30 Source: stat dailymail 2016 L’Obésité en BMI>30 Source: stat dailymail 2016 Le surpoids défini comme un excès de poids de plus de 10 % par rapport au poids idéal Source: stat dailymail 2016 Syndrome multimétabolique WHAT IS THE PROBLEM ? STIMULATION UNEMPLOYEMENT PSYCHOLOGIC DISORDERS CNS TRIGGER STARVATION SATIETY (CNS) SELF RESPECT PSYCHOLOGIC DISORDERS MALABSORPTION PHYSICAL ACTIVITY HYPERTHYROIDISM COLDNESS …FOOD INTAKE ENERGY DEPENSES > INACTIVITY HYPOTHYROIDISM … Métabolisme de l’appétit X CHOLINERGIC INNERVATION NPY INSULIN SECRETION FUEL METABOLISM WEIGHT GLYCEMIA ISLET VOLUME Leptines Gène ob Ch 7 - + + + - + + Obéstatine Métabolisme de l’appétit X CHOLINERGIC INNERVATION NPY INSULIN SECRETION FUEL METABOLISM WEIGHT GLYCEMIA ISLET VOLUME Leptines Gène ob Ch 7 - + + + - + + Obéstatine glucagon-like peptide-1 (GLP-1) jjhouben@ulb.ac.be gastrospace.com Bariatric surgery and emergency 1. PREEXISTING DISEASES NIHCC WHO Associated increased prevalence of: •cardiovascular risk factors such as hypertension, diabetes mellitus, •hypertriglyceridemia, hyperinsulinemia •coronary heart disease •cardiac dysfunction • pulmonary problems (Sleep Apnoea disorders, asthma, atelectasia,…) • digestive diseases (GOR, duodenal ulcers, steatohepatitis..) •endocrine disorders •obstetric, orthopaedic, and dermatologic complications. •cancer mortality • endometrium (5.4 times), gallbladder (3.6 times), • uterine cervix (2.4 times), • ovary (1.6 times), •breast (1.5 times), •colorectum (1.7 times), •prostate (1.3 times). •Psychologic instability jjhouben@ulb.ac.be gastrospace.com Bariatric surgery and emergency 1. PREEXISTING DISEASES …leading to the increase of medical post-operative complications….. NIHCC WHO The obesity (excess weight > 20 %) increases statistically every post anaesthetic problem. Central Venous access Peridural catheter Lung compliance Pickwick Syndrome Heart disease (Right ventricular hypertrophy) Thromboembolic risk Drug pharmacokinetic INDEX DE MASSE CORPORELLE (BODY MASS INDEX : BMI) 25 À 30 ……………………… SURPOIDS > 30 ………………………….. OBÉSITÉ >35 + complications ……….. OBÉSITÉ MORBIDE > 40………………………….. > 50………………………….. HYPEROBESITE CRITÈRES : - INSUFFISANCE CARDIO-RESPIRATOIRE REFUSE - DIABÈTE ACCEPTE SI INSULINE - HYPERTENSION ARTÉRIELLE SI 3 TRAITEMENTS MEDIC - SYNDROME D’APNÉES DU SOMMEIL - PROBLÈMES OSTÉO-ARTICULAIRES REFUSE LA SECURITE SOCIALE S’EN MELE L’obésité morbide ou le domaine des errements, des manipulations, des escroqueries en tout genre…. CRITERES DE SELECTION OPERATOIRE CHIRURGIE METABOLIQUE LES CRITÈRES de REMBOURSEMENT PARTIEL (B) SONT : 18 À 70 ANS OBÉSITÉ VRAIE ET STABLE DEPUIS PLUS DE 2 ANS BMI SUPÉRIEUR À 39 BMI ENTRE 35 ET 39 SI APNÉES DÉSATURANTES* DIABÈTE* HYPERTENSION ARTÉRIELLE* ECHEC DE MESURE DIÉTÉTIQUE AVIS INTERNISTE * Reconnu et financé (INAMI) CHIRURGIE METABOLIQUE CRITÈRES D’EXCLUSION RELATIFS DÉSASTRE SOCIO-ÉCONOMIQUE PROBLÈMES CONJUGAUX AIGUS CERTAINS ANTÉCÉDENTS DE CHIRURGIE GASTRIQUE MALADIE ULCÉREUSE ACTIVE DEPRESSION PASSAGERE INSTABILITE PROFESSIONELLE REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN * * Selon le type de procédure bariatrique CHIRURGIE METABOLIQUE CRITÈRES D’EXCLUSION ABSOLUS : ETHYLISME PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE NON CONTROLEE NIVEAU INTELLECTUEL INAPPROPRIÉ MANQUE DE MOTIVATION DENTITION RAVAGÉE ET NON TRAITÉE INTRAGASTRIC BALLOON FAILURE AFTER 2 YEARS LIMITED TO SELECTED CASES BEFORE SURGICAL TREATMENT TECHNIQUE HISTORIQUE Première technique ayant démontré une efficacité à long terme: 1980 - 2000 GASTROPLASTIE VERTICALE SELON MASON Silastic Ring Vertical Gastroplasty Variante selon Mac Lean Mason réalisée par mini lap 1983 - 2003 Effect of Silastic Ring Vertical Gastroplasty on gastric function Avènement des anneaux ajustables placés par laparoscopie 1994 – 2014 ANNEAU OESO GASTRIQUE AJUSTABLE Bypass bilio pancréatique Scopinaro 1984- 2000 Biliopancreatic By-pass for Morbid Obesity Acute Hepatic failure after Biliopancreatic By-pass for Morbid Obesity LITERATURE JAMES Journal of Hepatology 1998 HASEAGAWA Gastroenterology 1997 REQUARTH Archives of Surgery 1995 453 PATIENTS OPERATED BETWEEN 1965 and1977 15 YEARS FOLLOW-UP MORTALITY (56pts) REVERSAL ALIVE 9 % 31 % 60 % MORBID OBESITY STEATOSIS PREBYPASS LIVER STRUCTURE EXCESSIVE BACTERIAL PROLIFERATION JEJUNAL PERMEABILITY LPS absorption CYTOKINES activation Macrophages PERIPORTAL INFLAMMATION HEPATITIS LIPID INTOXICATION Excessive WEIGHT LOSS PROTEIN INTAKE Kwashiorkor HEPATOCYTE DYSFUNCTION LIPID PEROXYDATION Impaction après l’explosion des des techniques bariatriques Technique restrictive: Gastrectomie linéaire,… Techniques mixtes: By pass gastro jéjunal Mini By Pass Technique anti RGO ( semi bariatrique) Plicature gastrique anti reflux SLEEVE GASTRECTOMY BY PASS GASTRIQUE Cliché emprunté au Pr. J. Himpens GASTROPLICATURE ANTIREFLUX A New Restrictive Anti-reflux Gastroplasty: Surgical technique: The technique is based on four arguments: .To correct g.o.r by a posterior 27O° valve .To decrease gastric motility by a posterior selective vagotomy and anterior sutures .To reduce the gastric volume by anterior plication. .To do it by a mini-invasive approach. Mini Bypass Cliché emprunté au Pr. J. Himpens Duodenal switch COMPLICATIONS DES PROCEDURES BARIATRIQUES • S.R.V.G. : Stenose annulaire recalibration Inadaptation comportementale • BANDING : Luxation – glissement - perforation Intolerance aux solides G.O.Reflux Failure after > 4 years • GASTRIC BY PASS: Fistules Occlusions • MINI BY PASS: R Biliaire • BILIOPANCREATIC BY PASS: Nutritional deficiencies ACUTE LIVER DISEASE KEYS OF SUCCESS IN OBESITY SURGERY • MEDICO-SURGICAL SELECTION AND EVALUATION OF G.O.R. • SURGICAL PROCEDURE ADEQUATE TO EACH PATIENT’S GROUP AND TO SURGEON’EXP. • RIGOUROUS TECHNIQUE • REDUCTION OF INVASION AND COST • MULTIDISCIPLINARY FOLLOW-UP • EVALUATION OF LONG-TERM RESULTS 20 ANS 1978 54 KG 45 ANS 2003 94 KG jjhouben@ulb.ac.be gastrospace.com L’URGENTISTE CONFRONTE A UNE URGENCE BARIATRIQUE jjhouben@ulb.ac.be gastrospace.com L’URGENTISTE CONFRONTE A UNE URGENCE BARIATRIQUE M+ 3 % Nausea Vomiting Cramping pain Gastric perforation Bowel obstruction M+=0.1 % jjhouben@ulb.ac.be gastrospace.com L’URGENTISTE CONFRONTE A UNE URGENCE BARIATRIQUE M+=0.1- 0.3 % Morbidité immédiate réduite mais gravissime: Perforation gastrique iatrogène jjhouben@ulb.ac.be gastrospace.com L’URGENTISTE CONFRONTE A UNE URGENCE BARIATRIQUE M+=0.1- 0.3 % M+ 38 % Related to the material Pouch dilation – slippage 20 % Port complications (infection…. 6 % Leakage 1.7 % Oesophagitis 3 % Migration 0-11 % jjhouben@ulb.ac.be gastrospace.com L’URGENTISTE CONFRONTE A UNE URGENCE BARIATRIQUE Laparoscopic duodenal switch The procedure that is the less performed The difficult’st laparoscopic procedure The longest procedure Some times performed in two steps M+: 0.5 – 2.5 % M+: Leak: 1- 5 % Obstruction: 2 – 3 % Bleeding: 6 – 10 % Embolism: 0.2 – 3 % Anastomotic ulcer: 3 – 11 % Rhabdomyolisis rare (50 % +) 12 To 32 % Roux-En-Y Gastric Bypass ( RYGB ) M+=0.1- 0.2 % Personal Pubmed M+ 9 % (minor) 20 % M+ 18 % (major) Long term: Anastomotic GJ dehiscence 0.8- 24 % Jej-Jej dehiscence 0 – 3 % Obstruction 4 % Bleeding GI 1 % Abdominal 1 % Anastomotic Ulcer Internal hernia Suivi des bilans sanguins : le FER 65% 35% gastroplasties 70% 30% bypass Taux normal Taux abaissé Suivi des bilans sanguins : VIT. B12 95% 5% gastroplasties 80% 20% bypass Taux normal Taux abaissé Bilio-pancreatic By pass ( Scopinaro) M+= 1- 2.7 % Post op m+: 2 % ???? Late m+: Anemia Peptic ulcer Bone demineralization Neurologic complications (Wernicke) Protein malnutrition SLEEVE GASTRECTOMY M+=0.4 % M+ 14 % Leak of the staple line Bleeding GI Bleeding Splenic injury Gastric edema or stenosis jjhouben@ulb.ac.be gastrospace.com 3. LATE MEDICAL EVENTS Anémie ferriprive RGO Proctologie Lithiase biliaire Carences Fe, Vit, Dumping R Biliaire Anémie, Ulcères Anémie ferriprive RGO Ac Folique Anémie ferriprive Carences Insuffisance hépatique Cirrhose Déminéralisation,… Lithiase biliaire Anémie ferriprive Carences prot RGO ? jjhouben@ulb.ac.be gastrospace.com Bariatric surgery and emergency 4. LATE SURGICAL EVENTS Cholecystitis Stenoses Dehiscence of STAPLING LINE Adhesions Volvulus Cosmetic problems uploads/Sante/ jjh-5-obesite-morbide-2018.pdf