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SAPL Définition et critères diagnostiques: Le syndrome des antiphospholipides (

SAPL Définition et critères diagnostiques: Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune associant des thromboses vasculaires et/ou une morbidité obstétricale et la présence durable d’anticorps dirigés contre les phospholipides ou certaines protéines associées aux phospholipides. C’est une pathologie rare chez l’adulte et exceptionnelle chez l’enfant. Le diagnostic de SAPL peut être facilité par l'utilisation de critères de classification (1) qui reposent sur l’association d’un critère clinique et d’un critère biologique : 1. critère clinique : • thrombose vasculaire : toute thrombose artérielle, veineuse ou microcirculatoire documentée, qu’il s’agisse d’une présentation classique, avec une présentation clinique fréquente comme la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs ou l’embolie pulmonaire ou une thrombose présumée de siège insolite (ostéonécrose aseptique, infarctus hémorragique des surrénales, perforation de la cloison nasale, hémorragie alvéolaire, syndrome de Budd-Chiari notamment) ; • événement obstétrical :  (a) un ou plusieurs décès inexpliqués d’un fœtus morphologiquement normal à un terme de 10 semaines d’aménorrhée au moins, avec une morphologie fœtale normale en échographie ou à l’examen clinique du fœtus  (b) une ou plusieurs naissances prématurées d’un nouveau-né morphologiquement normal avant un terme de 34 semaines d’aménorrhée en raison : -(i) d’une éclampsie ou d’une pré-éclampsie sévère ou -(ii) de signes reconnus d’ insuffisance placentaire  (c) au moins 3 avortements spontanés successifs avant un terme de 10 semaines d’aménorrhée, après exclusion d’une anomalie anatomique ou hormonale maternelle, et d’une anomalie chromosomique maternelle ou paternelle. 2. critère biologique : Présence d’au moins un anticorps anti-phospholipide à au moins deux reprises à 12 semaines d’intervalle parmi : -Anticoagulant circulant de type lupique (ACCL) 2 (ou anciennement antiprothrombinase) , IgG ou IgM. -Anti-bêta 2 glycoprotéine I (β2GPI) à un titre modéré ou élevé (>99ème percentile) mesuré par un test ELISA standardisé, IgG ou IgM. -Anti-cardiolipines (ACL) à un titre modéré ou élevé (> 40 GPL ou MPL, ou > 99ème percentile), mesuré par un test ELISA standardisé. Tous les anticorps anti-phospholipides (aPL) ne sont pas associés au même risque thrombotique. En fonction des tests aPL positifs (ACCL, ACL ou antiβ2GPI), de leur isotype et titre, il est possible de procéder à une stratification du risque thrombotique. A côté des manifestations cliniques thrombotiques et/ou obstétricales, il existe d’autres manifestations « particulières » qui pourraient quand même relever de mécanismes thrombotiques mais non objectivables :  neurologiques : convulsions, chorée, altération des fonctions cognitives, démence vasculaire, myélopathie transverse et hypersignaux de la substance blanche cérébrale ;  cardiologiques : rétractions et/ou des épaississements valvulaires diffus ou localisés, et, plus rarement, pseudovégétations (endocardite verruqueuse de Libman-Sacks), maladie coronaire précoce, dysfonction diastolique ou systolique associée à une hypertrophie de la paroi ventriculaire gauche ou au contraire à une dilatation des cavités cardiaques, hypertension pulmonaire ;  dermatologiques : livedo racemosa, purpura nécrotique, ulcérations cutanées, gangrène sèche, vasculopathie livédoïde, hémorragies sous-unguéales en flammèches, atrophie blanche souvent très douloureuse, anétodermie ; L'anétodermie (synonyme: atrophie de la peau tachetée) est un type d'atrophie cutanée caractérisée par l'absence de tissu élastique.  rénale : maladie occlusive des petits vaisseaux artériels des reins d’évolution chronique (« néphropathie associée aux anti-phospholipides ») ;  hématologiques : thrombopénie périphérique, anémie hémolytique mécanique ou autoimmune, exceptionnellement nécrose de la moelle osseuse avec pancytopénie centrale ;  osteo-articulaires : ostéonécrose aseptique, perforation de la cloison nasale. Le SAPL peut exceptionnellement se présenter sous une forme rapidement évolutive responsable de thromboses multiples souvent synchrones, pouvant être responsables d’une défaillance multiviscérale menaçant le pronostic vital, appelée « syndrome catastrophique des anticorps anti-phospholipides ». Ce syndrome est défini comme la survenue en moins de 7 jours, d’au moins 3 atteintes d’organes/tissus/systèmes, avec une biopsie prouvant l’occlusion de petits vaisseaux, chez des malades ayant un SAPL défini selon les critères actuels de classification. Le SAPL peut être primitif ou associé à un lupus systémique (SAPL associé) et beaucoup plus rarement à d’autres maladies auto-immunes. 1- Ces critères vont être mis à jour au cours de l’année 2022 2- Même si dénommé anticoagulant circulants de type lupiques, l’ACCL est pro-coagulant et n’est pas décrit qu’au cours du lupus. A. SAPL avec manifestations thrombotiques (SAPL thrombotique) Évaluation initiale Une fois le diagnostic de SAPL établi, il faut : 1. Évaluer le phénotype : a. Clinique : formes obstétricales isolées (fausses couches précoces ? pathologie du 2e trimestre ?), formes veineuses, artérielles voire syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) d’emblée b. Biologique : type d’anticorps ? triple positivité ? 2. Instauration d’un traitement : 3. Éducation aux AVK (risque hémorragique, associations médicamenteuses), risque éventuel de formes graves (signes d’alertes). Anticiper les situations à risque (interruption des anticoagulants, chirurgie, grossesse, infection) 4. Identification et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires. 5. Recherche d’un lupus systémique associé voire d’une autre maladie auto-immune. 6. Constituer le dossier de prise en charge avec le patient ou sa famille (ALD hors liste, transports…).  Prise en charge thérapeutique et éducationnelle ► Les objectifs sont : • À court terme : • Permettre une résolution de l’événement thrombotique ; • Assurer un sauvetage fonctionnel voire vital. • À moyen terme : • Prévenir la survenue de récidives thrombotiques (prévention secondaire) ; • Aborder précocement, anticiper et prévoir les grossesses éventuelles (contraception, consultation pré- conceptionnelle) ; • Préserver la qualité de vie et l’insertion socioprofessionnelle et scolaire. • À long terme : • Limiter les séquelles de la maladie ; • Limiter le cumul des effets délétères des traitements ; • Prévenir les complications cardiovasculaires secondaires, principalement une athérosclérose précoce. ► Traitement du SAPL thrombotique La prise en charge repose sur un traitement médicamenteux, la surveillance de ce traitement et sur une éducation thérapeutique.  Traitement anticoagulant et antiagrégant -Le traitement des manifestations thrombotiques du SAPL repose sur l’utilisation initiale d’une héparine avec un relai par un traitement anticoagulant au long cours par un anti vitamine K (AVK), en règle la warfarine. -En dehors de la situation particulière de l’AVC, l’anti coagulation doit être commencée le plus précocement possible. -Le relai par AVK doit également être commencé le plus précocement possible sauf geste de biopsie récente ou transformation hémorragique. -Une prophylaxie secondaire par AVK est nécessaire, pour une durée indéfinie, afin de prévenir la récidive thrombotique. -L’arrêt temporaire des traitements anticoagulants est très à risque au cours du SAPL. -L’anti coagulation repose sur un traitement par AVK avec une cible d’INR entre 2 et 3 ; certaines équipes préfèrent une prophylaxie avec un INR cible entre 3 et 4 pour le SAPL artériel et d’autres l’association d’un AVK avec INR cible entre 2 et 3 et d’un antiagrégant. -À ce jour, le traitement par AOD (notamment dabigatran, apixaban, rivaroxaban) est le plus souvent déconseillé dans le traitement du SAPL défini car il existe un risque de récidive thrombotique élevé. -En cas d’AVC ischémique artériel, le délai d’instauration de l’anticoagulation doit reposer sur une analyse individuelle des risques thrombo-emboliques et hémorragiques en concertation avec une équipe neuro- vasculaire. -Dans le cas particulier du CAPS, l’avis d’un centre de référence/compétence dédié aux maladies auto- immunes est nécessaire en urgence pour la prise en charge thérapeutique.  Education thérapeutique L’éducation thérapeutique doit veiller à la bonne compréhension par le patient de la maladie, des traitements et de leurs complications. Elle est primordiale pour permettre une bonne adhésion au traitement et à sa surveillance. L’adaptation des traitements anticoagulants doit être particulièrement rigoureuse et spécialisée chez les patients atteints de SAPL et tout particulièrement s’il s’agit d’un CAPS.  Suivi La fréquence des consultations varie en fonction de la sévérité initiale, des atteintes associées et/ou de la survenue d’événements intercurrents. Un suivi systématique tous les 6 à 12 mois peut être rapproché si nécessaire, pour apprécier l’évolution clinique, évaluer les traitements antithrombotiques (efficacité, effets secondaires, adhésion pour les AVK, historique des INR et pourcentage d’INR dans la cible thérapeutique), poser l’indication d’explorations complémentaires orientées par la clinique (notamment en cas d’événements intercurrents), revoir les traitements associés (contraception, traitement hormonal). Les gestes chirurgicaux et les procédures invasives doivent faire l’objet d’une vigilance importante et la fenêtre d’anticoagulation doit être la plus courte possible, quitte à hospitaliser les malades pendant toute la durée du relai AVK-héparine. B. SAPL avec manifestations obstétricales (Contraception / Grossesse / Allaitement) a. SAPL et grossesse -Le SAPL est une pathologie qui touche préférentiellement la femme jeune et la grossesse constitue une période à risque de complications. -La grossesse reste associée au cours du SAPL à une morbi-mortalité maternelle et fœtale plus importante que dans la population générale. -Les complications sont essentiellement liées à l’insuffisance placentaire et comportent des complications obstétricales fœtales (morts fœtales in utero, retard de croissance in utero, prématurité), maternelles (pré-éclampsie, syndrome HELLP, césarienne, CAPS) ; il peut également y avoir des fausses couches spontanées répétées. Il peut également y avoir des poussées lupiques en cas de LS associé, ainsi qu’un lupus néonatal en cas de présence d’anticorps anti-SSA et/ou anti-SSB associé. La prise en charge de ces grossesses est optimisée par leur planification, idéalement au cours d’une consultation préconceptionnelle et par une prise en charge multidisciplinaire par des équipes expertes (centre de référence/compétence dédié aux uploads/Sante/ sapl.pdf