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La pathologie naso-sinusienne 94e Congrès français d’ORL a prise en charge des

La pathologie naso-sinusienne 94e Congrès français d’ORL a prise en charge des sinusites frontales chroniques a fait l’objet de nombreuses publications. À propos de 3 cas de sinusite frontale traumatique avec fracture de la paroi postérieure, J.P. Priou (Nantes) propose une voie d’abord combinée ORL et neurochirurgicale, et la création d’un néosinus avec reconstruction de la paroi fracturée par un lambeau de galéa. Le canal naso-frontal est calibré par un rou- leau de silastic pendant 3 mois. E. Ameline (Suresnes) propose une cranialisation du sinus frontal. Les indications sont les sinusites traumatiques, les mucocèles avec rupture de la paroi postérieure ainsi que les échecs de la chirurgie endonasale, particulièrement en présence de prolongements sus-orbitaires volumineux du sinus frontal. Dans une série de 19 cas, la durée moyenne de l’intervention a été de 2 heures, hormis les trauma- tismes multiples. Les complications ont été minimes : un cas d’ostéite du volet frontal, une hypoesthésie frontale et une anosmie lors d’une fracture multiple de la base du crâne. Le recul moyen était de 3 ans. E. Racy et R. Véricel (Kremlin-Bicêtre) propo- sent une trépanation du sinus frontal par voie endonasale, selon la technique de Lothrop modifiée par Draf et décrite en 1899. Cette technique consiste en un fraisage de la lame per- pendiculaire de l’ethmoïde et du plancher des sinus frontaux. Le canal naso-frontal est ensuite agrandi vers l’avant afin de mesurer 2 centimètres de diamètre en fin d’intervention. Un calibrage n’est pas nécessaire. Huit patients ont ainsi été traités avec succès. Les limites de cette technique sont les sinus fron- taux cloisonnés avec bulles frontales postérieures. Toutefois, cette intervention délicate nécessite un matériel spécifique, dont un microdébrideur. F. Besombes (Limoges) propose une exclu- sion du sinus frontal dans les mucocèles fronto-orbitaires avec la lyse du plafond de l’orbite et de la paroi antérieure du sinus frontal. Il s’agit de combler le sinus avec du tissu osseux et graisseux après l’obstruction du canal naso-frontal. Cinq patients ont été ainsi traités avec succès. Les limites sont une position très latérale et une grande taille du sinus. Cette alterna- tive thérapeutique peut être proposée aux échecs de la marsupia- lisation, et en présence d’un canal naso-frontal étroit et long. Les fistules cérébro-spinales congénitales de l’enfant sont rares : seuls 10 cas sont rapportés dans la littérature. T. van den Abbeele (Paris) a présenté une série de 3 cas de dysem- bryopathie de la ligne médiane : une jeune fille de 13 ans avec une méningocèle associée, et deux petites filles de 14 mois avec un gliome intranasal associé. La tomodensitométrie et la cisternographie couplées à l’IRM ont permis de localiser la fuite de liquide céphalo-rachidien. Le traitement a consisté en une ethmoïdectomie par voie endonasale, une ablation de la tumeur et un colmatage de la brèche par un greffon de cornet inférieur, pris au niveau de la fosse nasale contro-latérale ou du cartilage conqual. Aucune récidive n’est apparue, et le recul était de 3 ans pour un cas. E. Genty (Kremlin-Bicêtre) a pré- senté un cas de brèche de la lame quadrilatère du sphénoïde révélé par une méningite purulente. Dans les antécédents, seule une rhinorrhée claire unilatérale était présente depuis plusieurs années. Cette brèche a été colmatée avec succès par un Neuropatch® et un comblement osseux et graisseux du sinus sphénoïdal. L. Castillo (Nice) a rapporté une série de 23 rhi- norrhées cérébro-spinales traitées par voie endonasale. Une guérison est survenue dans 82,6 % des cas avec un recul moyen de 23,2 mois. La septoplastie sous contrôle endoscopique permet un geste plus précis. L’abord muqueux est unilatéral et décalé de la chondrotomie, puis le périchondre est décollé du cartilage septal et du pied de cloison, en regard de l’obstacle qui est ensuite réséqué. Toutefois, cette technique est réservée aux pieds de cloison hypertrophiés et aux becs septaux postérieurs. Les classiques déviations de cloison en verre de montre relèvent d’une septoplastie classique. S. Orsel (Limoges) a présenté une série de 40 cas (80 % des septoplasties réalisées durant cette même période), opérés avec succès grâce à cette technique. Le microdébrideur ou microrésecteur est un nouvel instru- ment de chirurgie endonasale composé d’une lame reliée à un moteur et d’une aspiration. Il diminue le saignement peropéra- toire, permet un repérage plus facile et plus sécurisant des structures osseuses et ainsi raccourcit le temps de l’interven- tion. Une analyse histologique des lésions est possible grâce au recueil des fragments aspirés dans une “ chaussette ” interposée dans le tuyau d’aspiration. Il peut être utilisé chez l’enfant (P. Froehlich, Lyon), grâce à une lame courbe adaptée, dans les cures d’atrésie choanale, les ethmoïdectomies pour polypose naso-sinusienne et les exérèses de tumeurs des fosses nasales. R. Véricel (Kremlin-Bicêtre) a réalisé 129 ethmoïdectomies, avec le microdébrideur, chez des adultes atteints de polypose naso-sinusienne. Les suites opératoires ont été simples et il semble que la durée de cicatrisation soit plus courte. Le pro- blème reste le coût élevé de l’appareil (environ 80 000 francs) et des lames (300 à 500 francs), qui sont renouvelées lors de chaque intervention. La maladie de Rendu-Osler reste une maladie redoutable. Elle atteint tous les organes et évolue en trois périodes avec une latence moyenne de 20 ans. Maladie autosomique récessive, A C T U A L I T É 4 La Lettre d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n° 232 - avril 1998 L n°232 20/04/04 12:30 Page 4 les rhinosinusites chroniques, inflammatoires et infectieuses Un groupe d’étude et de commu- nication sur l’inflammation de la muqueuse des voies aériennes supérieures s’est créé en 1991 en partenariat avec le laboratoire Rous- sel Diamant, sous le nom de ORLI. Il est divisé en deux unités : rhinologique et otolo- gique. Son but est de réaliser des études et des enquêtes multi- centriques et d’organiser une formation médicale continue avec des ateliers interactifs pour les médecins généralistes. L’objet de cette table ronde était de donner les résultats des différentes enquêtes du groupe ORLI. Son prochain programme d’action portera sur les effets de la corticothérapie en cure courte, qui est de plus en plus utilisée. J.P. Bébéar (Bordeaux) a rappelé les principales caractéris- tiques de la maladie inflammatoire, responsable de la chronicisa- tion des lésions. Cette maladie est autonome et elle s’étend à tout l’arbre respiratoire. Son déclenchement est multifactoriel. Elle résulte d’une dysautonomie végétative avec activation anormale des polynucléaires éosinophiles et d’une déviation du méta- bolisme des leucotriènes. Il semble que certains terrains y soient prédisposés, mais le caractère génétique reste à démontrer. R. Peynègre (Créteil) a rappelé les mécanismes pathologiques des sinusites chroniques : - Le premier mécanisme correspond soit à un foyer infectieux local, notamment dentaire, soit à une pathologie du confine- ment avec défaut d’aération du sinus. L’hypoxie et l’hypercap- nie secondaires vont paralyser les battements cilaires de la muqueuse, créant ainsi un œdème et une surinfection. Ensuite, un véritable cercle vicieux autoentretient le foyer inflammatoire. - Le deuxième mécanisme correspond à une atteinte globale de la muqueuse. L’atteinte peut être unilatérale œdémateuse comme le polype de Killian, elle peut être bilatérale comme le Nares et la polypose naso-sinusienne. Rugina (Créteil) a exposé les résultats d’une enquête prospec- tive multicentrique (6 centres hospitaliers) sur la polypose naso-sinusienne portant sur 200 items, entre 1991 et 1996. Deux cent vingt-quatre patients furent inclus. La population était statistiquement plus âgée (âge moyen de 46 ans) que la population générale ; de même, la proportion masculine était plus importante (63 %). En revanche, il n’y avait pas de diffé- rence significative au niveau de l’habitat, l’activité profession- nelle et la consommation tabagique. Parmi les antécédents per- sonnels, une hyperréactivité nasale était retrouvée dans 82 % des cas, et une hyperréactivité bronchique dans 42 % des cas. Parmi les antécédents familiaux sur trois générations, une polypose naso-sinusienne était retrouvée dans 35 % des cas et un asthme dans 30 % des cas. L’intensité de la symptomato- logie était corrélée au stade de la maladie. E. Serrano (Toulouse) a exposé les données tomodensitomé- triques obtenues. Il y avait une corrélation entre les images d’opacité et le stade de la maladie, uniquement au niveau de l’ethmoïde antérieur. Les opacités du sinus maxillaire, du sinus frontal et du sinus sphénoïdal étaient indépendantes du stade de la polypose. La maladie semble bien débuter au niveau de l’ethmoïde antérieur et des images de lyse osseuse accompa- gnent fréquemment les images d’opacité. D. Stoll (Bordeaux) a exposé les données pneumo-allergolo- giques. Une hyperréactivité bronchique était présente dans 42 % des cas. Les épreuves fonctionnelles respiratoires prati- quées chez 168 sujets retrouvaient un syndrome obstructif dans 33 % des cas. Dans 20 % des cas, la bronchopathie avait démarré avant la rhinopathie et dans 13,5 % des cas, les deux maladies se sont déclarées de manière concomitante. Une allergie était présente à l’interrogatoire puis confirmée par des tests dans 30 % des cas ; il s’agissait d’une polysensibilisation avec dominance d’allergie aux acariens. Une idiosyncrasie était présente dans 31 % des cas, surtout médicamenteuse (75 %) et alimentaire (16 %), révélée par un asthme (59 uploads/Sante/ la-pathologie-nasosinusienne.pdf