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Cette lettre est l'organe d'expression du Groupe d'Etude d'Urologie Pédiatrique

Cette lettre est l'organe d'expression du Groupe d'Etude d'Urologie Pédiatrique. Elle est diffusée à tous les membres du G.E.U.P. - Traduction, adaptation et reproduction sont interdites sans autorisation du Président du G.E.U.P. ou de son représentant. Pour tous renseignements s'adresser au Secrétariat du Professeur G. AUDRY – Chirurgie Viscérale Pédiatrique – Hôpital Trousseau – 26 avenue du Docteur Arnold Netter – 75012 PARIS. Tél. 01 44 73 68 17 – Fax. 01 44 73 69 79 – emel : georges.audry@trs.ap-hop-paris.fr La Lettre du GEUP Groupe d'Etude Francophone en Urologie Pédiatrique Association Loi 1901 - Siège Social : Département de Chirurgie Pédiatrique - Hôpital des Enfants – 330 Avenue de Grande Bretagne – BP 3119 - 31026 TOULOUSE Cedex 3. Tél. 05 34 55 85 13 - Fax : 05 34 55 85 41. Année 2005 - N° 28 LE CRYPTOPENIS (ou PETITE VERGE) Coordonnateur : Philippe RAVASSE (Caen) Avec la participation de : Didier AUBERT (Besançon), Tony CASALE (Indianapolis), Hubert DODAT (Lyon), Agnès LIARD (Rouen), Jean Stéphane VALLA (Nice) Bureau du G.E.U.P. _____________________ Président JS. VALLA Vice Président J. MOSCOVICI Secrétaires G. AUDRY Ph. RAVASSE Trésorier H. DODAT Membres P. ALESSANDRINI M. AVEROUS A. El GHONEIMI B. FREMOND S. GEISS P. MOURIQUAND Editeur D. AUBERT EDITORIAL (D. AUBERT) Des arts premiers aux actuels forums du web, en passant par les fresques égyptiennes, romaines ou hindouistes, la taille du phallus s’est toujours imposée dans les sociétés comme l’expression directe de la performance masculine et indirectement de la fécondité. Cependant, pour les Grecs, un petit sexe était synonyme de virilité et même pour Aristote, de stérilité. Aujourd'hui, chez les tribus Desana-Tukano en Colombie, l'accès au statut social supérieur est réservé à ceux dont le sexe ne dépasse pas "la taille d'un colibri". En 1687, Nicolas Venette (médecin du roi né à la Rochelle en 1633) publie son ouvrage audacieux "Tableau du bonheur conjugal" qui constitue une des premières études de la taille du "membre viril". Selon les sexologues, une longueur utilisable de 8 cm serait, chez l’adulte, le seuil en dessous duquel des difficultés sexuelles pourraient être légitimes. Chez l’enfant, une petite verge peut correspondre à 3 types de situation : - simple inquiétude parentale chez le petit ou anxiété chez le pré-adolescent, demandant d’être rassuré, - vrai micropénis correspondant à une authentique hypoplasie des corps érectiles et relevant d’une consultation endocrino-pédiatrique (hypogonadisme, associations syndromiques, anomalies chromosomiques...), - dysplasie des enveloppes péniennes ou obésité pubienne enfouissant des corps érectiles normaux. Seule la dernière situation que nous appelons "cryptopenis" (traduction française de "inconspicuous penis") relève d’un possible geste chirurgical. La terminologie anglosaxonne a le mérite de la précision : la classification de Max Maizels et al. (J Urol 1986, 136, 268-271) distingue ainsi 3 types anatomiques : buried (enfoui) soit par "poor skin suspension" soit par "localized adiposity", webbed (palmé), trapped (rétracté). S’y ajoutent la circoncision inappropriée et le vrai micropénis. En plus d’indications très sélectionnées, la chirurgie du cryptopénis nécessite une bonne pratique de la chirurgie génitale de l’enfant. C’est une chirurgie essentiellement esthétique (hormis quelques situations de méga-prépuce avec incidence mictionnelle) dont les résultats sont d’autant qualifiés de meilleurs que la dysplasie initiale était importante. Les séries publiées sont le plus souvent modestes et les techniques opératoires proposées variables. Nous remercions chaleureusement Philippe RAVASSE (Caen) d’avoir bien voulu coordonner cette table ronde écrite dans laquelle les participants s’expriment dans l’esprit de la Lettre du GEUP, c’est-à-dire avec la spontanéité de leur expérience personnelle. LA LETTRE DU G.E.U.P. Page 2 INTRODUCTION (Philippe RAVASSE, Caen) La prise en charge des anomalies des tissus cutanés et sous-cutanés du pénis entraînant un enfouissement est une chirurgie difficile. Dans bon nombre de cas, il existe un retentissement fonctionnel lié à un phimosis majeur dysuriant rendant obligatoire la chirurgie chez le nourrisson. Dans d’autres cas, l’anomalie est purement esthétique rendant discutable sa correction, du moins à titre systématique. Le retentissement psychologique de ces anomalies chez le grand enfant et l’adolescent est important et pourrait plaider en faveur d’une correction chirurgicale systématique de ces anomalies dans la petite enfance. Cependant, l’évaluation honnête des résultats de la chirurgie montre que les résultats imparfaits et les reprises sont fréquents, devant rendre le chirurgien très prudent dans sa décision de correction des pénis enfouis non symptomatiques. Par ailleurs, notre pays comme beaucoup d’autres connaît une augmentation significative du taux d’enfants et d’adolescents obèses ce qui constitue un facteur aggravant de certains pénis légèrement enfouis qui auraient certainement été mieux tolérés par l’enfant s’il n’avait pas eu de surcharge pondérale. Beaucoup d’articles ont été publiés ces dix dernières années sur le pénis enfoui, les techniques chirurgicales sont variées avec des résultats souvent considérés comme très satisfaisants. Dans notre expérience, un résultat vraiment très satisfaisant sur le plan cosmétique n’est obtenu que dans la moitié des cas. Il nous semble donc intéressant de débattre dans cette lettre du GEUP des pénis enfouis en dehors de tout autre anomalie en particulier hypospadias ou courbure. Pour cela, un questionnaire a été élaboré et adressé à quelques urologues pédiatres de France auxquels a accepté de se joindre Tony CASALE de l’équipe d’Urologie Pédiatrique d’Indianapolis. Nous n’aborderons pas le sujet du véritable micropénis qui est défini par une verge anormalement petite (- 2DS par rapport à la taille du pénis attendue pour l’âge) et qui doit faire l’objet d’une enquête étiologique appropriée par un endocrinologue pédiatre et d’un traitement spécifique reposant sur une hormonothérapie à base de testostérone. INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DU PENIS ENFOUI Beaucoup de cas de pénis enfouis nous sont adressés pour «micropénis ». Comment mesurez-vous la taille du pénis et si vous utilisez des abaques de référence, lesquelles ? D. Aubert J’utilise les abaques classiques de Schoenfeld et Beebe (J Urol 1942, 48,759). Diagnostic de micropénis si taille inférieure de 2 DS. La mesure est faite avec le mesureur spécifique du labo Serono. En fait, la mesure précise me semble toujours difficile au mm près car la racine de la verge est souvent un peu noyée dans la graisse et le prépuce trompeur ! La mesure en introduisant la verge dans un corps de seringue renversée (Ozbey H., Temiz A., Salman T (Istanbul) BJU International 1999, 84, 1093) est astucieuse mais je l’utilise assez peu. Enfin, je n’ai aucune expérience de l’échographie des corps caverneux (Smith DP., Rickman C., Jenkis GR J Urol 1995,154,11), technique qui pourrait être évaluée par le GEUP ? Pour mémoire, il existe aussi des abaques d’évaluation prénatale (The development of the fetal penis - an in utero sonographic evaluation (Zalel Y. et al.Ultrasound Obstet Gynecol 2001,17,129-131). H. Dodat La mesure de la taille de la verge est effectuée de deux façons : - d’une part, mesure de la circonférence de la verge, ce qui ne pose pas réellement de problème, - d’autre part, la longueur de la verge qui est plus difficile à estimer. On la mesure à partir de la racine des corps caverneux au niveau du pubis jusqu’à l’extrémité du gland. Ceci permet de corriger certains diagnostics de micropénis qui sont en fait des verges enfouies dans l’adiposité pubienne. J.S.Valla Je mesure la verge avec un mètre souple en déprimant la graisse prépubienne. L’abaque utilisée figure dans le livre «Clinical Pediatric Urology, Kelalis King Belman (3ème Ed 1992)». LA LETTRE DU G.E.U.P. Page 3 A.Casale Nous faisons la mesure avec une règle sur un pénis tendu, à partir du pubis. A. Liard Mesure de la longueur de la face dorsale de la verge. Pas d'abaques utilisées en pratique quotidienne. A quel âge proposez-vous la correction chirurgicale d’un pénis enfoui chez l’enfant ? D. Aubert Je distingue 3 situations de consultation : - pénis enfoui par importante dysplasie (aspect conique avec mégaprépuce et mictions sous préputiales) : chirurgie avant 18 mois comme toute la chirurgie de la verge, - aspect modéré (verge un peu palmée chez un nourrisson «grassouillet». Je revois l’enfant entre 2 et 3 ans pour ré-évaluer la situation car j’ai remarqué des améliorations spontanées au cours des 2 ou 3 premières années. Dans la mesure où il n’y a pas de geste urétral ou de sonde, la tolérance est bonne, - petit pénis chez le grand enfant obèse. Je n’attends pas les signes de puberté (c’est-à-dire la croissance physiologique de la verge) pour intervenir si une indication opératoire est d’emblée légitime après l’inévitable passage par la diététique d’amaigrissement (souvent peu efficace !) H. Dodat L’âge de la correction généralement pratiquée dans le service de toutes les anomalies de verge est situé entre 1 et 2 ans. J.S. Valla Quand je les vois en consultation … avec en pratique 2 pics de fréquence : 2 à 3 ans et période prépubertaire. A. Casale Nous réalisons la majorité de ces interventions entre 18 et 24 mois. A. Liard Chez un nourrisson qui présente une anomalie importante des fascia de la verge, l'indication chirurgicale est posée vers 18 mois. LA LETTRE DU G.E.U.P. Page 4 Chez l'adolescent, souvent en surpoids, l'indication est posée après plusieurs consultations, la proposition d'une consultation avec un médecin nutritionniste et un délai uploads/Sante/ micropenis.pdf