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1 Département de gynécologie et d’obstétrique Type de document : Document dépar

1 Département de gynécologie et d’obstétrique Type de document : Document départemental Sous type : Fiche d’attitude Nombre de pages : 1/6 PRINCIPES DE BASE EN LAPAROSCOPIE N° de la version : 2.0 Portée : Service de Gynécologie Rédacteur : L. Ribordy Modifié le : 25.06.10 Responsable du document : Dr. L. Ribordy Approuvé le : 25.06.10 Approuvé par : Dr. P. Dallenbach / Pr J.B.Dubuisson En vigueur à partir du : 25.06.10 Date de préemption : DÉFINITION La laparoscopie (du grec laparo : « paroi » et scopein : « regarder ») est une technique chirurgicale mini- invasive de diagnostic et d'intervention, combinant un examen visuel de la cavité abdominale par injection d'air ou de gaz stériles et introduction d'une optique dans la cavité distendue. Synonyme : cœlioscopie (coelio : « ventre » ; scopie : « regarder ») HISTORIQUE 1901 : G Kelling (Berlin) première laparoscopie expérimentale sur un chien 1920 : Zollikofer (Suisse), insufflation par CO2 1936 : Boesch (Suisse) première stérilisation tubaire laparoscopique 1938 : J Veress (Hongrie) invente une aiguille utilisée dans un premier temps pour induire des pneumothorax, puis par la suite pour l’insufflation péritonéale 1944 R Palmer (Paris) laparoscopie en gynécologie avec canule intra-utérine et position de Trendelenburg. 1958, pince coagulante pour les stérilisations tubaires, 1961 prélèvements d’ovocytes par laparoscopie. 1960 : K Semm (Allemagne) insufflateur automatique, thermocoagulation A partir du milieu des années 70 la laparoscopie s'est développée en gynécologie pour devenir non plus seulement diagnostique mais aussi thérapeutique 1972 : M-A Bruhat et H Manhes (France) premier traitement laparoscopique conservateur d'une grossesse extra-utérine 1983 : K Semm (Allemagne), première APP par laparoscopie 1985 : E Mühe (Allemagne) première cholécystectomie par laparoscopie 1988 et 1989 H Reich (USA) première hystérectomie et lymphadénectomie par laparoscopie PRINCIPE La cavité péritonéale est un espace virtuel qui peut être augmenté et transformé en un espace réel par la création d’un pneumopéritoine, soit par technique ouverte (open laps, technique de Hasson), soit par technique fermée (aiguille de Veress). Des trocarts introduits à travers la paroi abdominale permettent la visualisation du contenu abdominal à l’aide d’un laparoscope et des actes chirurgicaux grâce aux instruments manipulés à travers les différents trocarts. AVANTAGES ET INCONVENIENTS (PAR RAPPORT A LA LAPAROTOMIE) Avantages : Réduction des douleurs postopératoires, de la durée de l’hospitalisation, de la durée de l’arrêt de travail, du risque infectieux, des complications pariétales (hernies, éventrations), diminution du risque d’adhérences, intérêt esthétique. Inconvénients : La difficulté pour le chirurgien réside en trois points : 1. Il est privé de la vision en trois dimensions (puisque l’optique ne lui restitue qu’une vision en deux dimensions, il n’a donc pas la notion du relief, et est obligé de la "déduire" mentalement). 2. Il est également privé de la possibilité de toucher les viscères avec les mains (il n’a donc pas l’information tactile naturelle, mais seulement un "retour de force" qu’il perçoit à travers les instruments). 3. Il est condamné à introduire ses instruments seulement par deux ou trois orifices, perdant ainsi la mobilité naturelle des instruments qu’il aurait en chirurgie classique. 2 Pour le patient subsiste pendant quelques jours le désagrément dû au CO2 résiduel et à la distension de la cavité péritonéale (sensation de ballonnement, douleurs référées dans les épaules). MATERIEL La tour de laparoscopie comporte : - un moniteur vidéo - un insufflateur automatisé de CO2 qui contient 3 voyants de mesure: - pression abdominale (en mmHg) - débit d’insufflation (L/min) - volume de gaz insufflé (L) - une source de lumière froide (qui n’a de froid que le nom !!, gare aux brûlures) - le plus souvent un système informatique de stockage et d’archivage des images La plateforme vidéo est branchée à une caméra sur laquelle on peut brancher un endoscope de diamètre et d’angulation variable. Le laparoscope le plus couramment utilisé en gynécologie contient une optique de 0° de 10 mm de diamètre. Il existe des optiques de 5 mm de diamètre et des angles visuels pouvant varier de 0 à 45° (voir même plus dans les modèles les plus récents). Il existe également un trocart en baïonnette, permettant d’introduire des instruments dans l’axe de l’optique. Le matériel nécessaire à la réalisation d’une laparoscopie comporte par ailleurs : - aiguille de Veress-Palmer - trocarts (3 mm, 5 mm, 10 mm, 12 mm) - un système de rinçage-aspiration - une unité d’électrochirurgie - des pinces, des ciseaux, des instruments d’électrochirurgie, dissecteurs, porte-aiguilles, instruments à fonction multiple (ex Ligasure®, scalpel harmonique), laser, endobags, morcellateur, manipulateur utérin etc.. CONTRE-INDICATION A LA LAPAROSCOPIE Formelle : - Etat de choc Relative : - Chirurgie abdominale multiple - Co-morbidités cardio-respiratoires majeures PREPARATION PREOPERATOIRE Préparation colique par Métamucil® et régime sans résidu pendant 5 jours, rasage 8 jours avant l’intervention. INSTALLATION Vérifier l’absence de piercing (risque de brûlures thermiques !!) Position de lithotomie : - patiente en décubitus dorsal, à plat, fesses au bord de la table, bras le long du corps, jambes légèrement fléchies soutenues par des jambières confortables, pied-genou-épaule alignés dans le même axe (pour éviter les torsions et les douleurs articulaires consécutives) - mie en place d’une sonde urinaire et en l’absence de grossesse d’un mobilisateur utérin - sonde naso-gastrique ou vérification de l’absence de dilatation gastrique (prophylaxie des perforations d’organes La patiente ne sera mise en position de Trendelenburg qu’après l’insertion du trocart principal (cf. fig1). L’opérateur est responsable de l’installation et des complications consécutives aux défauts d’installation ! L’opérateur est situé à gauche de la patiente, l’assistant à droite, il est responsable de la conduite de l’optique. L’instrumentiste est à gauche de l’opérateur. Le troisième assistant en cas de besoin est situé entre les jambes de la patiente. La balance des blancs est à effectuer en début d’intervention, en dehors de l’illumination du scialytique, à 5 cm de distance. 3 L’insufflateur est réglé sur 20mmHg (voir même 25 mmHg selon les auteurs) pour la mise en place des trocarts, puis sera diminué à 12-13 mmHg durant l’intervention. TECHNIQUES DE CREATION DU PNEUMOPERITOINE Aiguille de Veress-Palmer : Il s’agit d’une technique à l’aveugle, où l’on introduit l’aiguille de Veress, instrument idéalement jetable (ressort neuf), préalablement testée par l’instrumentiste, par une incision, habituellement au niveau de l’ombilic (localisation où la distance entre la peau et le péritoine est la plus faible). Soulever la paroi en sous-ombilical strict, introduire l’aiguille avec un angle d’environ 90° par rapport à la paroi en direction du fond utérin. On ressent habituellement 2 ressauts (fascial et péritonéal). Faire ensuite le test de sécurité manométrique (la pression intra-abdominale doit être de moins de 10 mmHg, en pratique elle se situe autour des 5 mmHg et doit diminuer lorsqu’on soulève la paroi). Ne pas faire plus de trois tentatives, en cas d’échec, essayer un autre site (point de Palmer : hypochondre gauche, ligne médio-claviculaire, 2 cm sous le rebord costal, insertion verticale, en principe 3 ressauts dû à la double aponévrose et au péritoine) ou changer de technique. La matité hépatique disparaît après insufflation de 300 cc de CO2. La mise en place du trocart se fait lorsque la pression atteint 20 mmHg, en dirigeant la pointe vers le sacrum, avec des mouvements rotatifs. CAVE : les 2 ressauts ne sont pas obligatoires ! Chez la patiente maigre, le péritoine peut être directement accolé à l’aponévrose et il ne peut y avoir qu’un seul ressaut. En pratique, il faut estimer l’épaisseur de la paroi et arrêter l’aiguille dès disparition de la résistance occasionnée par la paroi. C’est une sensation qu’il faut apprendre. La taille et le diamètre de l’aiguille de Veress ne permettent pas de délivrer un débit de gaz de plus de 2L/minutes. Après la mise en place du premier trocart, le débit d’insufflation est réglé à 6L/minutes. OPEN LAPAROSCOPY (TECHNIQUE DE HASSON) : Incision cutanée au niveau ombilical, dissection sous-cutanée jusqu’à la mise en évidence de l’aponévrose, qui est accrochée par une Kocher sur les deux bords. Mise en place d’une bourse de vicryl sur les berges, introduction du trocart et du laparoscope, avec insufflation après contrôle visuel. TROCART DIRECT Incision cutanée, traction forte verticale sur la paroi, introduction directe du trocart et du laparoscope, insufflation après contrôle visuel. Les contre-indications à cette technique au niveau ombilical sont l’obésité et les antécédents de laparotomie médiane. Elle est tout aussi sûre que la technique par Veress entre les mains d’un chirurgien aguerri à cette technique et plus rapide. COMPLICATIONS LORS DE LA CREATION DU PNEUMOPERITOINE ET DE L’INSERTION DU PREMIER TROCART Des complications sont décrites avec l’utilisation de chacune de ces méthodes. Plus de 50 % des complications de la laparoscopie se produisent lors de la mise en place de l’aiguille de Veress et du premier trocart ! Il s’agit principalement de lésions vasculaires et digestives. Les patientes obèses, maigres, avec hernie ombilicale, ou aux antécédents de laparotomie, sont les plus exposées. Au total, on note 0,7 % de complications digestives et 0,4 % de vasculaires lors de laparoscopies gynécologiques. On a constaté une diminution des complications vasculaires mais une augmentation des lésions digestives avec l’utilisation de la uploads/Sante/ laparoscopie.pdf