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Réanimation (2009) 18, 163—169 MISE AU POINT Drainage de la plèvre : les techni

Réanimation (2009) 18, 163—169 MISE AU POINT Drainage de la plèvre : les techniques et leurs pièges Drainage of the pleura: Techniques and their traps D. Makris, C.-H. Marquette ∗ Medical ICU, University Hospital of Thessaly, Mezourlo-41110, Larisa, Grèce Disponible sur Internet le 4 f´ evrier 2009 MOTS CLÉS Pneumothorax ; Hémothorax ; Pleurésie ; Empyème ; Drainage Résumé Pneumothorax, hémothorax et pleurésies purulents représentent les principales indications de drainage pleural en réanimation. Dans cet article nous discutons des choix déci- sionnels face à un pneumothorax et à un épanchement parapneumonique et passons en revue les différentes techniques de drainage pleural, de la moins invasive (exsufﬂation manuelle et mini-drains en queue de cochon mis en place par la technique de Seldinger) à la plus invasive (drainage chirurgical). © 2009 Société de réanimation de langue franc ¸aise. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. KEYWORDS Pneumothorax; Hemothorax; Pleural effusion; Empyema; Drainage Summary Pneumothorax, hemothorax and empyemas are the main indication for pleural drai- nage in the ICU. In this paper we discuss the decision algorithm for pneumothoraces and parapneumonic effusions. Drainage techniques, ranging from minimally invasive techniques such as manual exsufﬂation and small pig-tail catheters placed via the Seldinger techniques, to surgical drainage of the pleura are discussed. © 2009 Société de réanimation de langue franc ¸aise. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Le drainage pleural est un geste courant en réanimation face à un pneumothorax (PNO) ou à un épanchement pleural liquidien (EPL). On distingue les PNO spontanés primaires (PSP) ou idio- pathiques des PNO secondaires. Ces derniers résultent d’un traumatisme ou sont associés soit à une pathologie pul- monaire sous-jacente : BPCO, mucoviscidose, asthme ou maladies inﬁltratives pulmonaires. ∗Auteur correspondant. Service de pneumologie, oncologie tho- racique et soins intensifs respiratoires, hôpital Pasteur, CHU de Nice, 30, avenue de-la-voie-Romaine, BP 1069, 06002 Nice cedex 1, France. Adresse e-mail : marquette.ch@chu-nice.fr (C.-H. Marquette). Les EPL résultent le plus fréquemment d’un déséqui- libre entre production et résorption des ﬂuides dans l’espace pleural. Les EPL parapneumoniques représentent l’essentiel des étiologies en réanimation. Si l’épanchement est important ou si le poumon est pathologique, les échanges gazeux et l’hémodynamique peuvent être compromis, jusqu’à ce que le rétablisse- ment d’une pression pleurale négative soit obtenu par le drainage. Dans cet article, les principales techniques de drainage sont discutées. Le diagnostic - préalable au drainage [1—15] Le diagnostic du PNO repose sur la clinique et la radiographie de thorax. Il peut être pris en défaut en cas de PNO partiel, 1624-0693/$ – see front matter © 2009 Société de réanimation de langue franc ¸aise. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.reaurg.2009.01.008 164 D. Makris, C.-H. Marquette Figure 1 Algorithme de prise en charge du pneumothorax spontané primaire ou idiopathique. (*personnels navigants). chez le patient allongé. Le piège essentiel est la confu- sion avec une bulle d’emphysème. Dans ces situations, c’est l’échographie pleurale au lit du malade ou éventuellement la tomodensitométrie thoracique qui feront le diagnostic. Comme pour le PNO, la clinique et la radiographie de thorax sont la base du diagnostic d’un EPL. L’échographie pleurale et le scanner thoracique permettent de lever les doutes diagnostiques et orientent la voie d’abord diagnos- tique et l’analyse du parenchyme pulmonaire sous-jacent. Indications du drainage pleural Les critères de drainage des PSP sont maintenant bien codi- ﬁés (Fig. 1) : chez le patient en ventilation spontanée, on recommande d’évacuer l’air de la cavité pleurale en cas de PNO symptomatique (dyspnée) ou de grande taille (déﬁni par un décollement sur toute la hauteur de la ligne axil- laire) [5,16]. On rappelle que la déviation du médiastin est banale en cas de PSP chez un patient en ventilation spon- tanée et c’est la mauvaise tolérance clinique qui déﬁnit le caractère compressif d’un PNO. En cas de PNO secondaire, c’est la tolérance clinique et la sévérité de l’atteinte du pou- mon sous-jacent qui, plus que l’importance du décollement pleural, interviennent dans la décision de drainage. Chez le patient ventilé, l’item « PNO symptomatique » est rem- placé par « PNO ayant un retentissement sur la mécanique ventilatoire ou les échanges gazeux » [17—19]. Indépendamment de son étiologie, la première raison pour laquelle on décidera de drainer un EPL est son impor- tance (i.e. son volume). On considère le drainage dès lors que l’épanchement a un retentissement clinique ou dès lors qu’il concerne plus d’un tiers d’un hémithorax [17—25]. En l’absence de retentissement clinique franc, le drainage d’un EPL est indiqué en cas de pleurésie purulente (aspect macroscopique) ou d’hémothorax. Dans le cadre des épan- chements parapneumoniques, quand le liquide n’est pas purulent, la présence de germes à l’examen direct ou en culture ainsi qu’un pH < 7,2 sont aussi des indications de drai- nage [26]. Le drainage des hémothorax vise à conﬁrmer le diagnostic et surtout à guider la conduite thérapeutique en fonction de l’importance de l’hémothorax [27], un hémotho- rax ramenant plus d’un litre ou plus de 300 ml/h doit faire considérer l’exploration chirurgicale. Voies d’abord et position du patient [28,29] Voie antérieure Deuxième ou troisième espace intercostal (EIC), en dehors de la ligne médioclaviculaire, patient en position semi- assisse (surtout si PNO) ou en décubitus dorsal. On rappelle que le premier EIC qu’on palpe est en réalité le deuxième et que l’abord pleural en dedans de la ligne médioclaviculaire expose au risque de blessure de l’artère mammaire interne. Voie axillaire Quatrième et cinquième EIC sur la ligne axillaire moyenne, entre le bord postérieur du grand pectoral et le bord anté- rieur du grand dorsal, patient en décubitus latéral où a défaut, en décubitus dorsal, le bras en haut et en arrière. La première côte que l’on perc ¸oit dans le creux axillaire est en réalité la deuxième ou la troisième. La ligne horizontale passant par le mamelon chez l’homme délimite le cinquième ou la sixième EIC sur la ligne axillaire moyenne. L’abord pleural sous cette ligne expose au risque de plaie diaphra- matique et de blessure d’organes abdominaux. L’ascension d’une coupole diaphragmatique chez le patient traumatisé Drainage de la plèvre : les techniques et leurs pièges 165 doit conduire à préférer le quatrième EIC pour les mêmes raisons. Voie postérieure En pleine matité, à un travers de la main des apophyses épineuses et à deux travers de doigt sous la pointe de l’omoplate, patient en position assise ou, à défaut, en décu- bitus latéral. Le choix de la voie d’abord Si on choisit l’exsufﬂation manuelle d’une PNO ou l’évacuation d’un EPL sans laisser de drain en place, on choi- sit de préférence la voie antérieure pour les PNO et la voie postérieure pour les EPL. Si on décide de mettre en place un drain pleural, la voie antérieure est privilégiée en réanimation pour les PNO, car elle augmente la probabilité que l’extrémité du drain soit placée en haut et en avant dans la cavité pleurale. La voie axillaire est privilégiée pour les EPL, augmentant la probabi- lité que l’extrémité du drain soit placée en bas et en arrière dans la cavité pleurale. Le choix du calibre du drain [30—33] On retient actuellement que pour les PNO, les drains de petit calibre (≤14 F , 1 Fr = 0,33 mm) sont recommandés en pre- mière intention quelle que soit l’importance du PNO, sauf en cas d’épanchement pleural associé ou de fuite aérienne majeure. Pour drainer un hémothorax ou pour les pleurésies purulentes en revanche, un drain de gros calibre (36 F) est recommandé. Techniques d’insertion [29,34] Ponction pleurale L’anesthésie se fait plan par plan perpendiculairement à la paroi. Le reﬂux massif d’air ou de liquide dans la seringue qui signe que l’on est bien dans la cavité pleurale est un préa- lable indispensable à l’insertion d’un drain. En son absence, il faut ponctionner à un autre endroit ou s’aider d’un repé- rage par échographie ou scanner thoracique. Exsufﬂation manuelle Elle est réservée aux PSP , peut se pratiquer en ambula- toire avec un taux de succès supérieur ou égal à 50 %. En cas d’échec, on recommande un drain thoracique de petit calibre. Plusieurs raisons triviales rendent compte de la faible popularité de cette technique. Elle n’est pas très pra- tique : sauf à utiliser des aiguilles à ponction pleurales (type aiguilles de Boutin) rarement disponibles dans les services d’urgence, l’exsufﬂation fait le plus souvent appel à des cathéters plastiques destinés à l’abord veineux. Ces cathé- ters sont souvent trop courts ou se coudent et il n’est pas facile de les maintenir stables. Enﬁn, il faut bien reconnaître que l’aspiration manuelle à la seringue connectée à un robi- net trois voies a un caractère artisanal et qu’il est difﬁcile de savoir quand arrêter la manœuvre (un PNO complet a un Figure 2 Technique chirurgicale de mise en place d’un drain pleural. Dissection l’espace intercostal, introduction du doigt dans la cavité pleurale puis introduction du drain. À gauche, vue externe, à droite vue interne. volume de 2,5 L, soit 50 aspirations à la seringue de 50 mL). Cela rend compte de l’échec chez deux patients sur trois, dès lors uploads/Sante/ drainage-et-complications.pdf