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LES SOINS CRITIQUES Communication à la commission des affaires sociales du Séna

LES SOINS CRITIQUES Communication à la commission des affaires sociales du Sénat Juillet 2021  Les soins critiques- septembre 2021 Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes Sommaire SOMMAIRE ........................................................................................................................................................... 3 PROCÉDURES ET MÉTHODES ........................................................................................................................ 5 SYNTHÈSE ............................................................................................................................................................ 7 RECOMMANDATIONS ..................................................................................................................................... 11 INTRODUCTION ................................................................................................................................................ 13 CHAPITRE I DES LEÇONS À TIRER DE LA CRISE SANITAIRE POUR LES SOINS CRITIQUES ......................................................................................................................................... 17 I - UN PAYS QUI N’ÉTAIT PLUS PRÉPARÉ À LA SURVENUE D’UNE PANDÉMIE GRIPPALE ........................................................................................................................................................... 17 A - Les conséquences pour les services de réanimation d’une épidémie de type SRAS – MERS avaient été anticipées dans les années 2000 ....................................................................................................................... 17 B - Le schéma actuel Orsan est beaucoup moins spécifique .................................................................................. 20 II - LA PREMIÈRE VAGUE : UNE PRISE DE CONSCIENCE QUI FUT LENTE, PUIS UNE ADAPTATION TRÈS RAPIDE ET MASSIVE ................................................................................................ 23 A - En février 2020, les autorités sanitaires n’ont pas anticipé de possibles effets pour la réanimation ................ 23 B - À la mi-mars, les autorités ont décidé une montée en charge rapide de la réanimation, grâce à une déprogrammation générale et nationale ................................................................................................................. 24 C - À partir de la mi-mars, l’adaptation a été rapide et de grande ampleur ........................................................... 27 III - L’« ENTRE DEUX VAGUES » : PAS D’ÉVOLUTION STRUCTURELLE, MAIS UNE PRISE EN COMPTE DES LEÇONS DE LA PREMIÈRE VAGUE .............................................................. 39 A - Aucune décision annonciatrice d’évolutions structurelles pour les soins critiques n’a été prise .................... 39 B - En anticipation d’une nouvelle vague, la nouvelle doctrine a visé à éviter les écueils de la première vague tout en préservant ses acquis........................................................................................................................ 41 IV - LES DEUXIÈME ET TROISIÈME VAGUES : DES LEÇONS TIRÉES DE L’EXPÉRIENCE, DES LEVIERS DONT L’EFFICACITÉ S’ÉPUISE ........................................................ 46 A - L’émergence des concepts de Réa-covid et USI covid a témoigné d’une volonté d’optimiser les parcours en soins critiques ..................................................................................................................................... 46 B - Les déprogrammations et l’évolution des capacités ont été gérées de façon plus régionalisée ....................... 50 C - Certaines solutions d’exception ont montré leurs limites ................................................................................. 60 CHAPITRE II DES DIFFICULTÉS STRUCTURELLES AUXQUELLES IL FAUT RÉPONDRE ......................................................................................................................................... 69 I - ÉTAT DES LIEUX DES SOINS CRITIQUES : UNE OFFRE DE SOINS CONCENTRÉE MAIS UNE COORDINATION TERRITORIALE QUI FAIT DÉFAUT ...................................................... 69 A - La croissance de l’offre a été limitée à la surveillance continue et aux soins intensifs ................................... 69 B - Les comparaisons internationales sont difficiles à interpréter.......................................................................... 97 II - ADAPTER À L'AUGMENTATION DES BESOINS L'OFFRE ET LES PARCOURS EN SOINS CRITIQUES .......................................................................................................................................... 101 A - La progression de l’activité en soins critiques devra se traduire par une adaptation de l’offre de soins ....... 101 B - L’analyse du parcours des patients montre un manque de fluidité en aval des soins critiques ..................... 114 Les soins critiques- septembre 2021 Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes COUR DES COMPTES 4 III - PRÉPARER L’AVENIR DES SOINS CRITIQUES .............................................................................. 124 A - La crise des ressources humaines doit être résorbée et l’augmentation des besoins anticipée ...................... 124 B - L’avenir des soins critiques sur le plan matériel doit aussi être préparé ....................................................... 133 LISTE DES ABRÉVIATIONS ......................................................................................................................... 157 ANNEXES .......................................................................................................................................................... 161  Les soins critiques- septembre 2021 Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes Procédures et méthodes Les rapports de la Cour des comptes sont réalisés par l’une des six chambres que comprend la Cour ou par une formation associant plusieurs chambres et/ou plusieurs chambres régionales ou territoriales des comptes. Trois principes fondamentaux gouvernent l’organisation et l’activité de la Cour ainsi que des chambres régionales et territoriales des comptes, donc aussi bien l’exécution de leurs contrôles et enquêtes que l’élaboration des rapports publics : l’indépendance, la contradiction et la collégialité. L’indépendance institutionnelle des juridictions financières et l’indépendance statutaire de leurs membres garantissent que les contrôles effectués et les conclusions tirées le sont en toute liberté d’appréciation. La contradiction implique que toutes les constatations et appréciations faites lors d’un contrôle ou d’une enquête, de même que toutes les observations et recommandations formulées ensuite, sont systématiquement soumises aux responsables des administrations ou organismes concernés ; elles ne peuvent être rendues définitives qu’après prise en compte des réponses reçues et, s’il y a lieu, après audition des responsables concernés. Sauf pour les rapports réalisés à la demande du Parlement ou du Gouvernement, la publication d’un rapport est nécessairement précédée par la communication du projet de texte, que la Cour se propose de publier, aux ministres et aux responsables des organismes concernés, ainsi qu’aux autres personnes morales ou physiques directement intéressées. Dans le rapport publié, leurs réponses sont présentées en annexe du texte de la Cour. La collégialité intervient pour conclure les principales étapes des procédures de contrôle et de publication. Tout contrôle ou enquête est confié à un ou plusieurs rapporteurs. Le rapport d’instruction, comme les projets ultérieurs d’observations et de recommandations, provisoires et définitives, sont examinés et délibérés de façon collégiale, par une formation comprenant au moins trois magistrats. L’un des magistrats assure le rôle de contre-rapporteur et veille à la qualité des contrôles. Le Parlement peut demander à la Cour des comptes la réalisation d’enquêtes, sur la base du 2° de l’article 58 de la loi organique n° 2001-692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances (commissions des finances), de l’article LO. 132-3-1 du code des juridictions financières (commissions des affaires sociales) ou de l’article L. 132-6 du code des juridictions financières (présidents des assemblées). La Cour des comptes a été saisie par la présidente de la commission des affaires sociales du Sénat, par lettre du 12 janvier 2021, en application de l’article LO. 132-3-1 du code des juridictions financières, d’une demande d’enquête portant sur « les soins intensifs et de réanimation ». Le lancement des travaux de la Cour a été notifié aux administrations et organismes publics concernés par lettres en date du 25 janvier 2021. La date de remise du présent rapport a été fixée à la fin du mois de juillet 2021 d’un commun accord avec la commission des affaires sociales du Sénat. Les soins critiques- septembre 2021 Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes COUR DES COMPTES 6 Dans un contexte marqué par la troisième vague épidémique liée à la covid 19, les rapporteurs ont rencontré une cinquantaine de représentants des principales administrations et organismes publics concernés, ainsi que les représentants des professions médicales et paramédicales exerçant dans le secteur des soins critiques. Afin de compléter leurs appréciations les rapporteurs ont également rencontré les représentants de l’union nationale des associations de familles de traumatisés crâniens et cérébrolésés. Des déplacements au sein de services de soins critiques ont été réalisées mais ils ont été cependant limités compte tenu du contexte sanitaire et des limitations de déplacement imposées lors de la période de confinement. Pour compléter ces contrôles sur place, des questionnaires ont été envoyés aux administrations centrales et organismes publics concernés, agences régionales de santé métropolitaines, établissements de santé publics et privés, fédérations hospitalières et professionnelles et conseils nationaux professionnels de médecine intensive et de réanimation et d’anesthésie-réanimation et médecine péri-opératoire. Le projet de rapport a été délibéré, le 5 juillet 2021 par la sixième chambre, présidée par M Morin, président de chambre, et composée de M. Diricq, Mme Carrère-Gée, MM. Rabaté, de la Guéronnière, Mme Hamayon, MM. Seiller et Burckel, conseillers maîtres, Mme Carrère-Gée, conseillère maître et M. Parneix, rapporteur extérieur, en qualité de rapporteurs et M. Diricq, conseiller maître, en tant que contre-rapporteur. Le comité du rapport public et des programmes de la Cour des comptes, composé de M. Moscovici, premier président, Mme Camby, rapporteure générale du comité, MM. Morin, Andréani, Terrien, Mme Podeur, MM. Charpy et Gautier, présidents de chambre ainsi que Mme Hirsch, Procureure générale, a été saisi de ce rapport le 9 juillet 2021. Le premier président en a approuvé la transmission au Parlement le 27 juillet 2021. Les soins critiques- septembre 2021 Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes Synthèse Une crise sanitaire à laquelle les autorités sanitaires n’étaient pas préparées Toutes choses égales par ailleurs, la pandémie liée à la covid 19 a provoqué une crise nécessitant, comme la poliomyélite des années 1950, de faire face en urgence et avec inventivité à une maladie hautement contagieuse, sans traitement défini, comportant des formes graves ou létales. Alors que, depuis les années 2000 et durant une dizaine d’années, autorités sanitaires et établissements de santé s’étaient préparés à l’éventualité d’une pandémie de type grippe- SARS1-MERS2, prévoyant même un doublement temporaire des capacités en réanimation avec des déprogrammations progressives de soins non urgents, les dispositifs actuels de gestion des situations sanitaires exceptionnelles, plus larges et diversifiés (anticipation d’actes terroristes, de virus de type Ebola, etc.) ont laissé dans un angle mort la prévention de pandémies virulentes susceptibles de créer de multiples détresses respiratoires et donc un afflux de patients en réanimation. Les autorités sanitaires ont tardé à apprécier la situation. À compter de la mi-mars 2020 toutefois, une transformation très rapide et à large échelle de lits de soins critiques et la création ex-nihilo d’unités de réanimation éphémères ont fait passer le nombre de lits uploads/Sante/ les-soins-critiques-communication-a-la-commission-des-affaires-sociales-du-senat.pdf