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Lettre d’un interne au maire de La Roche-Derrien Antoine B., interne en médecin

Lettre d’un interne au maire de La Roche-Derrien Antoine B., interne en médecine Brest, le 20 mars 2016 Monsieur le Maire, Je suis interne en médecine, futur médecin généraliste, à la Faculté de Médecine de Brest. Je suis aussi l’un des représentants élus des internes en médecine générale de cette faculté mais c’est à titre personnel que je vous écris, même si la grande majorité de mes camarades partagent mon opinion. Je suis aussi élu municipal d’une petite commune du Finistère et c’est à tous ces titres que votre démarche du 17 mars 2016, ainsi que le buzz engendré dans toutes les rédactions de France, a attiré mon attention. Signataire d’un CESP (contrat d’engagement au service public), je me suis engagé auprès de l’ARS (l’agence régionale de santé) à m’installer à l’issue de ma formation dans une commune bretonne déficitaire en matière de médecine générale, comme l’est La Roche-Derrien. Je suis donc pleinement légitime pour écrire et vous apporter quelques éléments de réflexion, puisque je suis exactement le profil que vous cherchez à recruter. Vous avez fait croire au recrutement d’un druide pour palier à l’absence de médecin, et ce canular était une riche idée pour attirer l’attention des médias. J’ai toutefois peur que le message que vous véhiculez ne reflète pas la réalité des causes de la désertification médicale dans notre pays. Si vous le permettez je vais vous en exposer une partie, sans pour autant être exhaustif. Je peux comprendre votre désarroi face à l’absence de réponses à vos nombreux appels à installation d’un médecin. J’ai moi-même relayé auprès des internes de Brest les annonces que vous nous avez communiquées puisque nous sommes la faculté la plus proche de votre commune, et par conséquence le vivier d’internes qui occupent les postes hospitaliers de votre territoire à Lannion, Tréguier ou Guingamp. D’ailleurs, de nombreux internes ont vécu leur enfance dans votre région, leurs parents et amis y vivent toujours. Et pourtant, ils ne veulent pas venir s’y installer. Savez-vous pourquoi ? Le problème n’est pas le territoire car votre commune a toutes les commodités et le charme auquel les jeunes médecins aspirent en Bretagne : le problème est l’installation. Et l’installation ne se fait pas principalement à cause de deux mots : exercice libéral. L’inscription au conseil de l’ordre des médecins est obligatoire pour exercer la médecine en France. Savez-vous que seuls 12% des nouveaux inscrits à cet ordre exercent en libéral ? Et qu’ils ne sont que 40% après 5 ans à choisir ce mode d’exercice ? De plus, je suis certain que vous associez les mots “déserts médicaux” aux zones rurales, loin des grandes agglomérations. Savez-vous qu’il n’y a eu aucune installation de médecin généraliste dans l’un des arrondissements de Paris en 2014 ? Pas un seul ! Les 10ème, 13ème, 18ème, 19ème et 20ème arrondissements sont en train de devenir des déserts médicaux et rencontrent la même problématique que la Roche-Derrien. La ville de Marseille tire la sonnette l’alarme. En 2015 la commune de Château- Chinon dans la Nièvre est devenue la première sous-préfecture de France sans aucun médecin généraliste ! Et le pire dans tout cela ? C’est que les déserts médicaux ne se forment pas uniquement par le non renouvellement des médecins qui partent à la retraite : des médecins installés à qui il reste 10 à 20 ans de carrière raccrochent leurs stéthoscopes, comme à Dunkerque où en quelques semaines 10% des médecins libéraux ont rejoint la médecine du travail ou un poste à l’hôpital. Vous vous dites certainement qu’il suffit d’augmenter le nombre d’étudiants, que cela réglera le problème. Le numerus clausus a doublé en 15 ans, et pourtant le problème s’est aggravé. la raison est limpide : les jeunes médecins ne veulent plus exercer en libéral, devenu un mode d’exercice anxiogène. Et c’est multifactoriel, propre à chaque territoire. Il existe néanmoins quelques éléments communs aux déserts médicaux de ville et de campagne, et je vais tâcher de vous les expliquer. Le premier frein au mode d’exercice en libéral est la main mise sur le système de santé en France de l’Assurance Maladie. Puisque malgré les lois européennes les français sont toujours obligés par les tribunaux à cotiser auprès de l’Assurance Maladie (représentées par les URSSAF, RSI, etc.), cette dernière possède une situation de monopole et règne en seigneur absolu sur notre système de santé. Et la vérité est que cette institution se comporte avec les médecins libéraux comme un vassal envers ses paysans en leur retirant le peu d’indépendance à laquelle aspirent les jeunes médecins, en annihilant le peu de liberté à laquelle ils prétendent en exerçant une profession dite “libérale”. Et sans liberté, point d’avenir. D’ailleurs l’Etat désire la fin de la médecine libérale ! Madame Brigitte Dormont, économiste, professeur à l’Université Paris Dauphine, est spécialiste de questions de santé. Elle est membre du think tank Terra Nova qui a quasiment écrit le programme du candidat Hollande. Ses prises de positions font d’ailleurs souvent référence au parti socialiste. Elle l’a clairement dit à la radio le 19 avril 2015 sur France Culture : « C’est la mort annoncée de la médecine libérale et c’est une bonne chose ». Ces propos ne furent jamais dénoncés par Marisol Touraine, ni par aucun autre responsable politique de la majorité … ni de l’opposition. Pour comprendre en quoi le mode d’exercice libéral est anxiogène pour un médecin, je vais vous donner un exemple économique simple : le prix du pain. Imaginons que l’Etat décide de lever un impôt obligatoire pour offrir du pain, gratuitement, à tous les français. Pour cela il faut en réguler le prix et fixer un prix unique, un plafond correspondant à une moyenne. C’est une loi universelle, une loi d’Airain : celui qui paye est celui qui décide. Et imaginons qu’au fur et à mesure des années il décide d’en augmenter le prix non pas de façon automatique en se basant sur l’inflation comme pour le SMIC, mais après négociations avec les syndicats de boulangers tous les 4 ou 5 ans. Que se passe-t-il ? Tout d’abord l’effet immédiat est la fin de la baguette haut de gamme et pendant quelques années les boulangers, qui produisent tous désormais plus ou moins un pain de même qualité courbent le dos et subissent. Puis disparaissent les boulangeries les moins compétitives, invendables car non rentables pour un jeune boulanger qui s’endette pour acheter son outils de travail. Puis quelques années après, le prix du pain ne suivant pas l’augmentation du prix de la farine, des loyers, ou des charges, les boulangers sont obligés de faire du bas de gamme (avec de la farine à bas coût), et à vendre de plus en plus de pains. Les boulangers manifestent dans la rue pour augmenter le prix de la baguette, pour pouvoir offrir un pain de meilleure qualité, mais le gouvernement en place se refuse pour motifs électoralistes à augmenter les taxes. En effet les boulangers seront considérés par leurs concitoyens comme des nantis puisque le pain est payé par l’Etat. Au final il ne reste que les boulangers capables de vendre de façon industrielle des milliers de baguettes par jour, sur lesquelles la marge est de quelques centimes à chaque vente. A ce stade le prix plafond désiré initialement par l’Etat devient un prix plancher, unique. Et il n’existe plus personne pour produire du pain : les jeunes boulangers réfléchissent à deux fois avant de s’installer. A la toute fin, seules subsistent les boulangeries d’Etat, subventionnées par les collectivités pour produire du pain, et dont les boulangers sont tous des salariés ou des fonctionnaires. Et les citoyens, qui continuent à payer la taxe “pain”, apprennent à s’en passer ou à cuisiner leur pain à domicile, quand ils ne l’échangent pas avec leur voisin contre autre chose. C’est exactement ce qui se passe en médecine générale. C’est une règle économique qui se manifeste à chaque fois que l’Etat régule le prix d’un produit ou d’un service : on ne trouve plus personne, au bout d’un moment, pour en proposer officiellement et il faut passer par un marché dit “noir” où le tarif est lui, à son prix réel. Ce fut le cas de l’or dans les années 30 aux USA, ce fut le cas et c’est encore le cas pour bien des denrées à Cuba. Les exemples ne manquent pas dans l’Histoire, et c’est à chaque fois un effet cliquet. Pendant la guerre le rationnement à favorisé le marché noir : le contrôle des prix prescrit par réglementation pour les produits agricoles a favorisé ce phénomène. D'abord marginal, il a touché rapidement l'ensemble de la population, obligée de s'en remettre à ces circuits pour survivre. Savez-vous qu’il n’est pas rare en France qu’un chirurgien demande un payement en liquide pour une opération dont le tarif remboursé par la sécurité sociale est parfois bloqué depuis plus de 20 ans ? Comme quoi, même le marché noir existe en médecine. La tarification en France de 23 euros la consultation de médecine générale est la plus basse d’Europe, uploads/Sante/ lettre-d-x27-un-interne-au-maire-de-la-roche-derrien.pdf