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1 Examens Psychiatrie de l’adulte  Janvier 2011 Clinique adultes : Cas cliniqu

1 Examens Psychiatrie de l’adulte  Janvier 2011 Clinique adultes : Cas clinique (Pr Ph. Meire) Mme Marie-Pierre D. se sent depuis de très longues années handicapée par sa maladie, alternant les phases dépressives sévères et les phases d’excitation incontrôlée, malgré les différents traitements qu’on a pu lui proposer. Pour elle, comme pour sa famille, cette « maladie maniaco-dépressive » est responsable de tous ses maux. Agée aujourd’hui de 52 ans, elle se rend compte combien elle a été absente dans l’éducation de ses trois enfants, une fille de 27 ans et de deux jumeaux de 25 ans. A chaque épisode dépressif, elle se repliait sur elle-même, incapable de s’occuper des tâches ménagères les plus simples, n’adressant quasiment plus la parole à personne ; elle se disait triste, mais c’est surtout son indifférence tout qui étonnait. Elle marmonnait des discours incompréhensibles, répétant des heures durant le même geste stéréotypé. Toute la maison devait s’organiser sans elle, et lorsqu’elle commençait à aller mieux, elle avait le sentiment de n’avoir sa place nulle part. Les phases d’excitation n’avaient pas de moindres conséquences, bien qu’elle-même se sente alors beaucoup mieux. Elle était hyperactive, mais d’une façon vaine, désordonnée. Son comportement était bizarre, hermétique ; personne dans sa famille ne comprenait ce qu’elle voulait faire, où elle voulait en venir. Ses actes incohérents déroutaient tout le monde, et elle plongeait ainsi ses proches dans l’embarras, les confrontant aux conséquences sociales de ses frasques. Mais le plus déroutant dans le comportement de Madame D est dans son fonctionnement intercritique – bien que l’entourage s’en préoccupe beaucoup moins, rassuré alors qu’elle ne soit pas en « crise ». Lorsqu’on interroge soigneusement la patiente, on se rend compte qu’elle ne s’est, en fait, jamais socialement insérée : elle n’a aucun contact social en dehors de sa famille, n’a jamais travaillé ni pratiqué d’activité de loisir. L’éducation de ses enfants a plus reposé sur le mari et les jeunes filles au pair, l’entretien de sa maison sur les femmes de ménage. Lorsqu’elle est seule, Madame D se dit incapable de faire quoique ce soit. Elle n’a jamais vraiment exprimé de désir, dit ressentir peu d’émotion pour les événements les plus agréables ou les plus douloureux de son existence. Elle reste volontiers des heures durant sur un canapé, plongée dans ses rêveries. Ses investissements paraissent bizarres : une de ses seules activités est de classer et de reclasser, dans une des pièces de la maison les numéros de la revue de chasse à laquelle son mari est abonné depuis 20 ans. A d’autres périodes, elle arpente toute la journée les différentes églises et chapelles de la ville. Après plusieurs entretiens avec la famille, celle-ci évoque quelques propos de Mme D qui reviennent périodiquement, et dont ils ne savent pas trop quoi penser : elle suppose qu’on l’a surveillée dans la journée, que les services secrets chercheraient peut-être à la contacter pour une mission dont elle ne peut parler, mais qui exigerait son « sacrifice ». Devant le scepticisme de son entourage, Mme D rapidement n’en parle plus ; mais il semble bien, d’après sa famille, « qu’elle n’en pense pas moins… ». 2 Cas clinique (12 points) 1. Quels symptômes peuvent vous faire penser à des états dépressifs ? (2) - Triste - Perte d’énergie (canapé) - Pensée de mort (sacrifice) - Culpabilité (de ne pas avoir bien éduqué ses enfants) - Perte de la relation au monde 2 Quels symptômes peuvent vous faire penser à des syndromes hypomanes ? (2) Idem (Je signale au passage qu’on est à la limite entre des états hypomaniaques et des états nettement maniaques…. mais notons que les éléments délirants sont présents aussi en dehors de ces phases et ne semblent donc pas relever d’un état franchement maniaque). - Excitation - Actes incohérents - Fuite des idées 3 Quels autres symptômes peuvent vous faire penser à une pathologie associée. Classez-les en trois groupes : (3) a) Symptômes de désorganisation : bizarreries, discordance…. (classer sans fin des revues dépassées, déambulation d’églises en chapelles, etc.) b) Symptômes productifs (dits positifs) : idées délirantes de persécution et mystiques (surveillance par les services secrets, mission cachée exigeant peut-être son « sacrifice…) c) Symptômes déficitaires (dits négatifs) : apragmatisme, retrait autistique, absence d’investissement social, émoussement des affects… => Cette question est apparue plus difficile pour certains bien que cette triade soit un « tuyau ». Le problème est que certains ont confondu, malgré mon insistance répétée, entre symptômes et syndromes et ont évoqué trois syndromes possibles, multipliant des diagnostics (divers troubles de personnalité, T.O.C., paranoïa, etc.) alors que les critères d’inclusion et d’exclusion n’étaient d’ailleurs pas rencontrés et que seuls des symptômes étaient demandés. Quel diagnostic cela vous évoque-t-il ? (2) Il s’agit évidemment d’une schizophrénie (syndrome schizophrénique) avec la triade caractéristique (avec un délire fluctuant et incertain paranoïde et non paranoïaque, ce qui pouvait éventuellement préciser « schizophrénie paranoïde ») mais je n’ai pas exigé cette précision pour accorder le point. 4 Le diagnostic final peut donc être double : (2) - Trouble bipolaire de type I ou II (j’ai admis les deux, vu la limite incertaine entre des épisodes maniaques et hypomanes) - Trouble schizophrénique (ou schizophrénie, etc.) 3 5. Ou réuni sous une seule appellation ? (1 ). Trouble schizo-affectif (j’ai aussi admis schizophrénie dysthymique ou trouble bipolaire schizophrénique) A noter que l’ensemble des éléments de ces réponses avaient été évoquées au cours et mises sur icampus. Questions théoriques : (20 points) Questions composées en relisant les slides icampus. Seul des mots-clés suffisaient. Ici, je suis plus complet, ayant accepté des mots-clés partiels. 1. Citez deux symptômes majeurs dans la sémiologie de la conscience de soi : Dépersonnalisation et déréalisation (étrangeté du monde, états crépusculaires ou oniroïdes) 2. Décrivez brièvement 2 acceptions de la dépression mélancolique : - Forme sévère de dépression (perte totale de plaisir, douleur morale intense, réveil matinal précoce, anorexie, culpabilité). - Dépression introjective de type mélancolique (cfr « Deuil et Mélancolie »…..). Certains étudiants ont rappelé avec justesse que j’avais évoqué au cours introductif une 3ème acception soit la « mélancolie » ou « bile noire » dans la théorie des humeurs, développée dans la pensée grecque (Hippocrate). 3. Qu’est ce que la double dépression ? Dysthymie (névrose dépressive ou dépression chronique) doublée d’un épisode dépressif majeur surajouté. 4. Evolutions classiques d’une bouffée délirante aiguë : Disparition en qqs jours ou semaines. Episode unique dans 50% des cas, 25% vers un trouble bipolaire, 25% vers une psychose chronique. 5. Cinq types de délires chroniques en secteur : (A distinguer du délire en réseau soit le délire de persécution généralisée !). Délires limités à un secteur de la vie : Jalousie, Erotomanie, Mégalomanie, Revendication (quérulents), Somatique ou Hypochondriaque. 6. Cinq étiologies de troubles psycho-organiques chroniques : Ici, comme je n’avais pas précisé s’il s’agissait de troubles innés ou acquis, toutes sortes de causes pouvaient être retenues ! Soit les 5 origines de troubles organiques chroniques (traumas, anoxie, solvants et pesticides, alcoolisme chronique, SIDA) soit les nombreuses origines du retard mental. Cependant, certains ont oublié que j’ai souvent répété que l’étiologie correspondait à l’origine ou aux causes d’un trouble (non à sa description sémiologique… !) 7. Un homme de 20 ans a des performances intellectuelles (QI) de 5 ans. Quel type de retard mental ? Le QI est de 5x100/20 soit de 25. Il s’agit d’un retard mental grave ou sévère. J’ai accepté aussi un RM modéré car les limites sont parfois discutées mais il ne s’agit, en aucun cas ni d’un RM léger, ni d’un RM profond. 8. Deux signes potentiels de dépendance physique à une substance psychotrope ? - Signes de sevrage - Signes de tolérance (augmentation des doses pour avoir le même effet) 4 9 Citez 5 produits à propriétés « psycho-dysleptiques » : Dans les drogues, on distingue (cfr titres des dias), les produits sédatifs, les stimulants et les psycho-dysleptiques pouvant provoquer des hallucinations ou des sensations oniriques). J’ai cité et indiqué : le cannabis (et ses différentes formes : marijuana, herbe, haschisch), les hallucinogènes : mescaline du cactus, psyclocibine des champignons hallucinogènes, le LSD et le PCP ainsi que les produits courants : éther, colles, benzènes, TCE, etc. Il y avait l’embarras du choix et j’ai aussi accepté l’alcool et l’XTC (ecstasy) qui peuvent donner des sensations oniriques….mais la morphine et l’héroïne sont des sédatifs et la cocaîne et l’amphétamine sont des stimulants. 10. Citez 3 signes majeurs de l’anorexie mentale : Les 3 A essentiellement : Anorexie- Amaigrissement-Aménorrhée (j’ai accepté des formulations différentes mais identiques sur le fond). 11. Citez 4 troubles de la préférence sexuelle (paraphilies) quant au but (à distinguer des perversions ou paraphilies quant à l’objet : auto-érotisme exclusif, pédophilie, gérontophilie, etc.). Voyeurisme et exhibitionnisme (plaisir visuel) Sadisme et Masochisme (plaisir de faire souffrir ou de souffrir, importance du contrôle) Plaisirs partiels exclusifs (oraux, anaux…) 11. Donnez le nombre approximatif de suicides par jour en Belgique : 6 à 8 suicides accomplis répertoriés environ en Belgique (soit ~2000/an et non par jour !) 12. uploads/Sante/ mix-examen-psychiatrie.pdf