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1 D.E.S. D’O.R.L. CHIRURGIE CERVICO-FACIALE OBJECTIFS GENERAUX DE CHIRURGIE Lis

1 D.E.S. D’O.R.L. CHIRURGIE CERVICO-FACIALE OBJECTIFS GENERAUX DE CHIRURGIE Listing des questions – Corrigés–type – Bibliographie Commission d’enseignement Collège Français D’ Oto Rhino Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou 2 L’opéré et son environnement A. Anesthésie 1. Question : Quels sont les inconvénients et les risques de l’anesthésie générale ?Réponse : 1- Les nausées et les vomissements au réveil sont devenus moins fréquents avec les nouvelles techniques et les nouveaux médicaments. 2 - Les accidents liés au passage de vomissements dans les poumons sont très rares si les consignes de jeûne sont bien respectées. 3 - L'introduction d'un tube dans la trachée (intubation) ou dans la gorge (masque laryngé) pour assurer la respiration pendant l'anesthésie peut provoquer des maux de gorge ou un enrouement passager. 4 - Des traumatismes dentaires sont également possibles. C'est pourquoi il est important que vous signaliez tout appareil ou toute fragilité dentaire particulière. 5 - Une rougeur douloureuse au niveau de la veine dans laquelle les produits ont été injectés peut s'observer. Elle disparaît en quelques jours. 6 - La position prolongée sur la table d'opération peut entraîner des compressions, notamment de certains nerfs, ce qui peut provoquer un engourdissement ou, exceptionnellement, la paralysie d'un bras ou d'une jambe. Dans la majorité des cas, les choses rentrent dans l'ordre en quelques jours ou quelques semaines. 7 - Des troubles passagers de la mémoire ou une baisse des facultés de concentration peuvent survenir dans les heures suivant l'anesthésie. 8 - Des complications imprévisibles comportant un risque vital comme une allergie grave, un arrêt cardiaque ou une asphyxie, sont extrêmement rares. Quelques cas sont décrits, alors que des centaines de milliers d'anesthésies de ce type sont réalisées chaque année. Référence : Site Web de la SFAR à la page http://www.sfar.org/ficheinfoanesth.html 2. Question : Quels sont les critères morphologiques à rechercher pour prévoir une difficulté d’intubation chez l’adulte ? Réponse : Mesure de l’ouverture buccale Evaluation de la classe de Mallanpati : - classe 1 : luette et piliers visibles - classe 2 : luette partiellement visible - classe 3 : voile mou seulement visible - classe 4 : palais dur seul visible Mesure de la distance thyro-mentonnière On prévoit une intubation difficile si : - l’ouverture buccale est < à 35mm - classe de Mallanpati > 2 - distance thyro-mentonnière < 65mm Bibliographie : - EMC Anesthésie-Réanimation 36190 A 10 - http://www.sfar.org/ficheinfoanesth - Rapport de la SFORL « urgences en ORL », 2002 3 B. Installation de l’opéré 1. Question : Citer les principales complications liées aux malpositions sur la table d’opération ; de quelles responsabilités relèvent-elles ? Réponse : La perte de sensibilité liée à l’anesthésie empêche le patient de ressentir la gêne ou la douleur occasionnées par une mauvaise position ; la fréquence des lésions périphériques par exemple est de l’ordre de 1/1000 anesthésies ; la responsabilité est partagée entre le chirurgien et l’anesthésiste. On peut observer : - des lésions nerveuses périphériques motrices ou sensitives par élongation ou compression. Dans les positions utilisées pour la chirurgie cervico-faciale, sont surtout touchés le plexus brachial, les nerfs brachial et cubital. - Des lésions cutanées par protection insuffisante des points d’appui, des brûlures au niveau de la plaque de thermo-coagulation, des escarres et alopécies - Des lésions oculaires à type de conjonctivites, kératites par défaut d’occlusion palpébrale, frottement ou compression - Des lésions vasculaires ischémiques par compression des trajets artériels sont plus rares - Des lésions musculaires à type de rhabdomyolyse sont exceptionnelles Bibliographie : site web de la SFAR http://www.sfar.org/ficheinfoanesth 2. Question : Intérêt, conséquences et risques de l’installation de l’opéré en position proclive en salle d’opération Réponse : L’effet recherché est une réduction du saignement dans les secteurs céphaliques. Les conséquences sont : - l’accumulation de la masse sanguine dans les parties déclives - la diminution du retour veineux - la baisse de la P A systémique au niveau carotidien - une tachycardie - la baisse du volume d’éjection systolique Les risques sont : - majoration du risque d’hypoxie cérébrale en cas d’hypotension trop prononcée - risque accru d’embolie gazeuse lors d’effractions vasculaires Bibliographie : - site web SFAR - DRIZENKO A. et SCHERPEREEL P. – Manuel des positions opératoires en anesthésie – Ed. PRADEL 1997 - SAMAMA G. L’infirmière de bloc opératoire – 3° ed. tome 1 MALOINE PARIS 4 3. Question : Attitude à adopter face à un patient suspect d’allergie au latex. Réponse : Le bloc opératoire est une enceinte où le latex est omniprésent. La prise en charge doit se faire par l’équipe entière : - Informer le patient et si possible lui remettre un document écrit - Accueillir le patient en première position après ventilation de la salle d’opération débarrassée de tout le matériel contenant du latex pendant une nuit. - Proscrire ou isoler le patient des éléments suivants : Tubulure de perfusion avec site d’injection ou raccord en caoutchouc Flacon avec bouchon en caoutchouc Seringues avec piston en caoutchouc Garrot en caoutchouc Ailettes d’aiguilles en caoutchouc Elastoplaste* et sparadraps Stéthoscope Matériel de ventilation en caoutchouc Sonde urinaire avec raccord en caoutchouc Gants chirurgicaux sans latex Eviter les lames ou drains Cette liste n’est pas exhaustive Le risque de choc anaphylactique est de 1/35000 AG. Bibliographie : - BAUDOUIN. et coll. Allergie au latex. Rev. F. Allergol. 1990 - Le COZ CJ. Hyper sensitivity to latex or natural rubber – Ann. Dermatol. Venereol, 2001 – 128; 4; 577-578 - DURON JJ. Patients, surgeons and surgical gloves J. Chir. 2000 – 137; 2; 108-112 - VIREY-GRIFFATON E. et coll. Natural latex allergy. Primary and secondary prevention in work environment – Presse Med. – 2000 – 29; 5; 257-262 - FERREIRA MB. Latex: a complex allergy - Allergol. Immunol. 1999 – 31 ; 1 ; 18-21 - CHOMEL-COSIMO A. Latex allergy: diagnostic pitfalls – - Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1999- 18 ; 8 ; 901-903 - BARTHELET Y. Latex allergy : how do you treat an emergency? Ann. Fr. Anesth. Réanim, 1998 – 17; 7; 769-770 5 C. Prévention de l’infection 1.Question : Quelles sont les indications de l’antibio-prophylaxie en fonction du risque chirurgical ? Réponse : Notions générales : On sait depuis 1965, d’après les travaux d’Altemeier, que le risque infectieux post- opératoire est lié au type d’intervention chirurgicale pratiquée ce qui amène à définir 4 classes : - classe I (chirurgie propre) : réalisée dans les meilleures conditions c’est à dire sans notion de traumatisme ou d’inflammation ni d’ouverture des voies digestives, respiratoires ou génito- urinaires - classe II (chirurgie propre contaminée) comporte l’ouverture des organes précédemment énumérés dans de bonnes conditions, sans contamination anormale - classe III (chirurgie contaminée) : en présence de liquides biologiques contaminés ou d’inflammation aiguë sans pus - classe IV (chirurgie sale) : comprenant les plaies traumatiques souillées, la présence de pus, de corps étranger ou de matière fécale. Le taux d’infection post-opératoire varie de 1 à 2% en classe I, à 25 à 50% en classe IV. L’antibio-prophylaxie trouve ses indications essentiellement dans la classe II ; dans la classe III, une antibiothérapie très courte est généralement insuffisante et le traitement antibiotique doit être poursuivi. Le début de l’administration en per-opératoire trouve ici tout son intérêt. En O.R.L., il n’est pas toujours facile de savoir dans quelle classe situer certaines interventions qui intéressent les cavités diverticulaires apparemment propres du tractus aérien telles les cavités sinusiennes et l’oreille moyenne. L’oreille constitue un ensemble d’organes juxtaposés qui jouent des rôles différents vis à vis de l’infection tant pour la contamination per-opératoire que pour les conséquences parfois catastrophiques concernant l’oreille interne. L’oreille externe se comporte comme un diverticule cutané. L’oreille interne peut être considérée comme un élément de l’endocrâne avec les mêmes conséquences neurochirurgicales vis-à-vis des germes ; cependant la chirurgie de l’oreille interne se réalise habituellement à travers l’oreille moyenne lui faisant partager le même risque de contamination. L’oreille moyenne occupe une place à part dans l’organisme :en effet, sa continuité avec le pharynx pourrait la faire considérer comme ayant le même potentiel d’infection ; or, l’expérience montre que la chirurgie sur l’oreille moyenne non inflammatoire ne comporte guère de risque infectieux. Si une antibio-prophylaxie peut être discutée pour toute chirurgie propre et propre contaminée, elle n’est pas indiquée à titre systématique. La récente conférence de Consensus de 1999 concernant l’antibiothérapie en ORL ne la recommande pas pour la chirurgie cervicale propre, la chirurgie plastique cutanée, la chirurgie de l’oreille moyenne propre et la chirurgie endonasale. Certains auteurs proposent une dose d’antibiotique unique type amoxicilline-ac. clavulanique ou céfazoline pour la chirurgie de l’étrier. Pour l’otoneurochirurgie, l’antibio-prophylaxie est recommandée. Pour la chirurgie cervico-faciale avec ouverture bucco-pharyngée, la nécessité d’une antibiothérapie n’est plus à prouver ; elle se trouve à la limite de l’antibio-prophylaxie. Cette chirurgie est de type contaminé. L’antibiothérapie doit dans ce cas non seulement lutter contre la contamination per-opératoire mais aussi contre la contamination post-opératoire liée à la mauvaise étanchéité muqueuse éventuelle et contre les infections générales avant tout pulmonaires. Plusieurs stratégies sont possibles : - soit faire une antibio-prophylaxie vraie uploads/Sante/ obj-gen-des-orl-pdf.pdf