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CANCER DU SEIN Objectifs : - Donner les éléments du diagnostic d’une tumeur du

CANCER DU SEIN Objectifs : - Donner les éléments du diagnostic d’une tumeur du sein. - Argumenter sur l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. - Argumenter sur les choix thérapeutiques des traitements adjuvants en fonction des facteurs pronostiques. Plan INTRODUCTION 1. ÉPIDEMIOLOGIE DU CANCER DU SEIN 2. DIAGNOSTIC 3. ANATOMO-PATHOLOGIE 4. FACTEURS PRONOSTIQUES, FACTEURS PREDICTIFS DE REPONSE AUX TRAITEMENTS 5. TRAITEMENTS CONCLUSION INTRODUCTION Le cancer du sein est une tumeur maligne de la glande mammaire, le plus fréquent des cancers féminins dans le monde. Il pose un problème de santé publique. Il existe différents types de cancers du sein, les adénocarcinomes étant les plus courants (95 %). Les cancers du sein se développent à partir des canaux (cancers canalaires) et des lobules (cancers lobulaires) de la glande mammaire. Ils peuvent être « in situ » ou « infiltrants ». Le cancer du sein peut survenir aussi chez l'homme, mais il est rare (environ 200 fois moins fréquent que chez la femme). Le traitement est fonction du stade de diagnostic et des facteurs pronostiques. La « prévention » est possible par la mammographie. 1. ÉPIDEMIOLOGIE DU CANCER DU SEIN 1.1.Epidémiologie descriptive Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent. Une femme sur 10 aura un cancer du sein au cours de sa vie. Le cancer du sein survient préférentiellement dans la deuxième moitié de la vie avec un pic d’incidence entre 60 et 65 ans. En Afrique : Cancer du sein DCEM3 2014-2015- Dr Doudou DIOUF Page 1 Figure1 : Incidence et mortalité cancer du sein en Afrique et au Sénégal/ autres cancers 1.2. Facteurs de risque de cancer du sein  Durée de l’imprégnation oestrogénique : - Puberté précoce, Ménopause tardive (RR=1 à 2) - Nulliparité ou primiparité tardive (RR=2 à 4)  Antécédents personnels de dysplasie mammaire ou de cancer du sein (RR>4)  Antécédents familiaux de cancer du sein - Bilatéral ou pré-ménauposique (RR>4) - Unilatéral post-ménauposique (RR 2 à 4) - Syndrome de prédisposition familiale : 5 % des cas: mutations du gène: BRCA I ou II, Risque de cancer du sein cumulé au cours de la vie: 80%.  Antécédents personnels de cancers de l’endomètre ou de l’ovaire (RR 2 à 4)  Facteurs nutritionnels: obésité (RR 2 à 4) 2. DIAGNOSTIC 2.1. Circonstances de diagnostic Le mode de découverte le plus fréquent est actuellement dans les pays développés, le dépistage mammographique. Les tumeurs dépistées sont petites (1/3 font moins de 1 cm) et peu évoluées (70% sans envahissement ganglionnaire axillaire). Cancer du sein DCEM3 2014-2015- Dr Doudou DIOUF Page 2 Dans notre contexte encore trop souvent, des symptômes ou signes d’alerte orientent vers ce diagnostic : - (auto-)palpation d’une tumeur mammaire - voire déformation du sein - apparition d’un écoulement mammelonaire - anomalie du mammelon Certaines formes évoluent rapidement et sont diagnostiquées à un stade avancé : - cancer inflammatoire - cancer d’emblée métastatique (5% des cas) Classiquement, le diagnostic positif de cancer du sein repose sur le triplet diagnostique clinique- mammographie-cytologie. En cas de doute, une confirmation histologique est effectuée. A l’heure du diagnostic par dépistage mammographique de lésions souvent infra-cliniques, ce triplet tend à être remplacé par le doublet mammographie-histologie. 2.2.Examen clinique : L’interrogatoire précise les circonstances de découverte, la date du dernier examen, les facteurs de risque, l’existence de symptômes (signes inflammatoires, douleur, écoulement). L’inspection des 2 seins : - face et profil, debout et penchée en avant bras pendants et relevés - Seins : volume (important pour l’indication d’un traitement conservateur), forme, symétrie - Mamelon : ombilication, symétrie, aspect - Galbe : ride spontanée ou provoquée par le changement de position - Peau : couleur, vascularisation, oedème La palpation des 2 seins : - à plat quadrant par quadrant par mouvements de pression/rotation sur le grill costal pression - Tumeur ; préciser o siège et côté o unique ou multiples, limites, dimensions o consistance, o connexions :  peau : mobiliser la peau par rapport à la tumeur  plans profonds : adhérence au grand pectoral (manœuvre d'abduction contrariée de Tillaux) o Ganglions:  sus claviculaires (doigts en crochet en arrière de la clavicule)  axillaires : palper les doigts en crochet toutes les faces du creux axillaire Cancer du sein DCEM3 2014-2015- Dr Doudou DIOUF Page 3 2.3.Mammographie : Prise de clichés : de profil, de face, profil axillaire. Au besoin complément par des clichés centrés agrandis : augmentation de la compression et agrandissement d'une zone précise. Lecture : comparer les 2 seins en opposant les clichés, une image anormale sera décrite en donnant : - sa position dans l’espace - ses dimensions - ses contours et sa densité (caractère homo/hétérogène) - la présence de microcalcifications classées selon la classification de Le Gal - La lésion est classée selon la classification de BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) de l'ACR (American College of Radiology) - L’impact sur les structures voisines (peau, glande mammaire, mamelon) - Le cancer du sein est typiquement une lésion nodulaire ou stellaire, mal limitée, rétractile, associée à des microcalcifications suspectes. La lésion est le plus souvent classée ACR 4 ou 5. 2.4. Échographie : Technique : Complément de la mammographie (surtout si seins denses chez la femme jeune) Résultats : - Echogénicité de la lésion : transsonique ou anéchogène (= liquidienne), hypoéchogène (= solide) - Homogénéité - Forme et contours - Grand axe perpendiculaire / parallèle à la peau - En postérieur : cône d'ombre ou renforcement - Structures périphériques : attirance ou respect, couronne hyperéchogène par œdème péritumoral - Rigidité au passage de la sonde - Le cancer du sein est typiquement une lésion hypoéchogène, irrégulière, à grand axe vertical avec atténuation postérieure (cône d’ombre). 2.5.Ponction cytologique : Technique : ponction à l’aiguille sous-cutanée en laissant monter les cellules dans l'aiguille par capillarité ou par aspiration douce, idéalement guidage écho/mammographique. Résultats : - si liquide : il s'agit d'un kyste : analyse du liquide, et vérification de l'affaissement complet après ponction - si solide : projeter le matériel sur une lame pour étude cytologique Cancer du sein DCEM3 2014-2015- Dr Doudou DIOUF Page 4 III. ANATOMO-PATHOLOGIE On distingue : Les cancers invasifs : - carcinome canalaire infiltrant : 80% des cas - carcinome lobulaire infiltrant : 15% des cas : souvent bilatéral, de diagnostic mammographique difficile - à part : o cancers inflammatoires o cancers rares : carcinome mucineux, carcinome médullaire, comédocarcinomes, sarcomes, etc… Les carcinomes in situ : - de type canalaire (parfois appelé carcinome intra-canalaire) ou lobulaire - sans franchissement de la membrane basale - n’ont pas de potentiel métastatique mais peuvent être diffus dans la glande mammaire - doivent être traités différemment du cancer : le traitement repose sur une chirurgie au besoin radicale (mastectomie en cas de carcinome canalaire in situ diffus par exemple). La radiothérapie est souvent indiquée. PAS de chimiothérapie ou d’hormonothérapie. - peuvent s’associer au cancer, surtout le carcinome canalaire in situ véritable lésion précancéreuse. - La maladie de Paget du mamelon, affection rare, est une forme particulière d’extériorisation à la peau d’un carcinome in situ canalaire (plus rarement d’un cancer infiltrant) sous la forme d’une lésion érosive ou eczématiforme du mamelon. IV. FACTEURS PRONOSTIQUES, FACTEURS PREDICTIFS DE REPONSE AUX TRAITEMENTS : Ces facteurs cliniques et biologiques sont les seuls reconnus comme utiles (aucun autre que ceux cités ici n’est définitivement validé) pour stratifier les patientes en fonction de leur pronostic et orienter le traitement dans les stades localisés : ils sont classés ici par importance décroissante :  Le statut ganglionnaire. Facteur pronostique le plus fort.  La taille tumorale. Facteur pronostique. Associée au statut ganglionnaire, la taille tumorale permet de prédire de façon relativement précise la survie à 5 ans. Taille (cm) N- 1 à 3 N+ Plus de 3 N+ < 0,5 99% 95% 59% 0,5 – 0,9 98% 94% 54% 1 – 1,9 96% 86% 67% 2 – 2,9 92% 83% 63% 3 – 3,9 86% 79% 56% 4 – 4,9 84% 70% 52% 5 82% 70% 45% Cancer du sein DCEM3 2014-2015- Dr Doudou DIOUF Page 5 Ces deux paramètres (associés au statut métastatique ou non) permettent l’établissement du stade TNM : Tis: Carcinome in situ intracanalaire ou carcinome lobulaire in situ ou maladie de Paget du mamelon sans tumeur. T 1: Tumeur de moins ou égale à deux centimètres dans sa plus grande dimension T 1a: égale ou inférieure à 0,5 cm T 1b: comprise entre 0,5 et 1cm T 1c : comprise entre 1 et 2 cm T 2: Tumeur comprise entre 2 et 5 cm dans sa plus grande dimension T 3: tumeur de plus de 5 cm dans sa plus grande dimension T 4: Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau (La paroi thoracique comprend les muscles intercostaux, le grand dentelé, les côtes, mais ne comprend pas le muscle pectoral.) T 4a: extension à la paroi thoracique T 4b: oedème (y compris la peau d'orange) ou ulcération cutanée du sein ou nodules de perméation cutanés uploads/Sante/ cancer-du-sein 1 .pdf