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Université Saad DAHLEB-Blida1-Faculté de Médecine B.P 270, route de Soumaa, Bli

Université Saad DAHLEB-Blida1-Faculté de Médecine B.P 270, route de Soumaa, Blida, Algérie Mouloud ZEMOUCHI Maître Assistant en Gynécologie – Obstétrique Faculté de Médecine Département de médecine Université Saâd DAHLEB , Blida Unité Hassiba BEN BOUALI –CHU de Blida E.mail : mouloud.zemouchi@live.fr 2015 PRESENTATIONS DEFLECHIES : Face, Bregma, Front Table des matières 1. La présentation de la face.............................................................................................................. 1.1.Introduction……........................................................................................................................... 1.2.Etiologies...................................................................................................................................... 1.3.Diagnostic.................................................................................................................................... 1.4. Mécanisme de l’accouchement [5]…………............................................................................... 1.4.1.Accommodation ....................................................................................................................... 1.4.2. Rotation sus-pelvienne et ....................................................................................................... 1.4.3.Dégagement............................................................................................................................. 1.5. Conduite a tenir pendant le travail et …….................................................................................. 2. La présentation du bregma............................................................................................................ 2.1. Introduction………....................................................................................................................... 2.2. Etiologies..................................................................................................................................... 2.3. Diagnostic.................................................................................................................................... 2.4. Mecanique obstetricale et conduite a tenir.................................................................................. 2.4.1. Mecanique obstetricale............................................................................................................. 2.4.2. Conduite a tenir........................................................................................................................ 3. Le front........................................................................................................................................... 3.1. Introduction…………………………………………………………………....................................... 3.2. Etiologie...................................................................................................................................... 3.3. Diagnostic................................................................................................................................... 3.4. La mecanique obstetricale.......................................................................................................... 3.5. Conduite a tenir……………………………………………….......................................................... 4. Bibliographie................................................................................................................................... Objectifs pédagogiques spécifiques ● Savoir dépister les présentations défléchies ● Connaitre la CAT en cas de présentation défléchie Introduction Dans l'accouchement céphalique eutocique, la tête fœtale est obligée de se fléchir afin de réduire son diamètre antéro-postérieur. Dans moins de 1% des cas, ce mécanisme ne se réalise pas. Au contraire, une déflexion peut avoir lieu, soit totale dans la présentation de la face soit partielle dans la présentation du front et du bregma. Figure 1 : Les différentes variétés de présentation céphalique en fonction du degré de flexion ou déflexion de la tête fœtale. Fig 2 : degré de déflexion (présentations défléchies) 1. La présentation de la face 1.1. Introduction La presentation de la face est une presentation cephalique avec deflexion totale de la tete foetale. Elle represente 0,7 a 2 pour 1000 naissances dont 80% de varietes anterieures. Il peut s’agir exceptionnellement d’une presentation primitive mais le plus souvent elle est secondaire pendant le travail. Quand la deflexion est totale, l’occiput est au contact du dos foetal solidarisant la tete et le tronc. La deflexion est definitive lorsque la tete est fixee et/ou descendue dans l’excavation quand les membranes sont rompues. Figure 2 : Foetus en présentation de la face 3 Le repère de la présentation est le menton. Il permet de définir les variétés de position suivantes : MIDA → Mento iliaque droit antérieur MIGA → Mento iliaque gauche antérieur MIDP → Mento iliaque droit postérieur MIGP → Mento iliaque gauche postérieur MIDT → Mento iliaque droit transverse MIGT → Mento iliaque gauche transverse Figure 3 : Les différentes variétés de présentation de la face 1.2. Étiologies Les principales étiologies évoquées sont : ● la parité et les rétrécissements pelviens : discute ● le poids fœtal : macrosomie, hypotrophie, prématuré ● les malformations fœtales ● les facteurs annexielle : hydramnios, placenta prævia et circulaire du cordon 1.3. Diagnostic Pendant la grossesse, le diagnostic clinique des présentations primitives de la face est difficile. Elles sont souvent découvertes à l’occasion d’examens échographiques ou radiologiques. Les formes de déflexion transitoires en fin de grossesse, et de présentation primitive de la face peuvent se réduire pendant le travail et se transformer en sommet. A la palpation : Le fœtus étant en opisthotonos, le dos est mal perçu. Si on suit le rachis, il existe une saillie constituée par l’occiput. Le dos se trouve du même cote que la saillie occiput. L’espace entre la tête et le tronc a un aspect en coup de hache . ≪ ≫ Au toucher vaginal : Le toucher vaginal est plus précis que la palper. On distingue une masse molle (les joues) avec au milieu les arcades orbitaires, le nez, la bouche et le menton en forme de fer a cheval. La grande fontanelle n’est jamais perçue. L’échographie permet de confirmer un diagnostic de présentation défléchie. Le diagnostic différentiel sera le siège décomplète (fesses confondues avec les joues, l'anus avec la bouche et la saillie du sacrum avec le nez) et le front (perception du bregma et non du menton). 1.4. Mécanisme de l’accouchement [5] 1.4.1. Accommodation L’orientation de la présentation se fait dans un diamètre oblique, dans les 2/3 des cas dans le diamètre oblique gauche. L’amoindrissement se fait par hyper déflexion de la tête favorisée par la butée de l’occiput contre la margelle du bassin. Le diamètre ainsi présente est le sous-mento-bregmatique (9,5 cm), puis le diamètre pré-sterno-syncitial (13,5 cm a 15 cm) empêche la progression de la tête. Le diamètre sous- mento-bregmatique est a priori très favorable mais rapidement se présente le diamètre suivant le pré- sterno-syncitial (aussi appelé diamètre de "solidarisation"), qui lui est incompatible avec les dimensions du bassin. Figure 4 : Hyper déflexion de la tête fœtale 1.4.2. Rotation sus-pelvienne et descente Pour que l’accouchement soit possible, il va falloir une désolidarisation de la tête et du tronc qui ne fait que dans les variétés antérieures. Le menton doit obligatoirement tourner en avant de 45° pour les variétés antérieures et de 135° pour les variétés postérieures, pour une terminaison de l’accouchement par voie basse. Le menton est alors sous la symphyse pubienne. Figure 5 : Rotation de 45° vers l'avant dans une présentation en MIDA L’occiput se trouve dans la concavité sacrée, la tête peut se désolidariser du tronc par élongation du cou et ainsi descendre dans le bassin. Figure 6 : Rotation du menton vers l'avant Si le menton tourne en postérieur, il va buter sur le sacrum, la distance a parcourir pour se dégager est supérieure a l’élongation du cou du fœtus. La rotation en avant est donc indispensable dans le cas contraire, le foetus s’enclave. Figure 7 : Enclavement de la tête fœtale 1.4.3. Dégagement Le dégagement de la tête fœtale se fait par flexion autour de la symphyse pubienne, le sous-menton se fixant au sous-pubis laissant apparaitre a la vulve successivement, la bouche, le nez, le front et l'occiput. Quand le sous-occiput arrive a la commissure postérieure de la vulve, la tête effectue une déflexion et se dégage totalement. Pendant le dégagement, le "balayage" du périnée est très important, le périnée est très sollicite. Figure 8 : Dégagement de la tête foetale en présentation de la face [2] La suite de l’accouchement est sans particularités. L’accouchement devient impossible dans les variétés postérieures : la présentation ira vers l’enclavement et l’arrêt de progression. 1.5. Conduite à tenir pendant le travail et l’accouchement ● Le diagnostic doit être précoce, les conditions locales (bassin, poids fœtal) doivent être normales pour accepter la voie basse. ● Une césarienne est indiquée en cas de disproportion foeto-pelvienne, bassin rétréci, obstacle prævia ou de malformations fœtales à l’échographie. ● Il ne faut pas réaliser de manœuvre intempestive pour tenter d’obtenir une présentation du sommet. ● Le toucher vaginal doit être prudent pour ne pas être traumatique pour la face (notamment les yeux), la poche des eaux est conservée au maximum et il faut surveiller que le menton tourne en avant. ● Une variété postérieure persistante relève de la réalisation d’une césarienne afin d’éviter l’enclavement. ● La durée du travail est classiquement plus longue et en particulier dans les variétés mento- postérieures mais ceci est discute. En effet beaucoup d'auteurs considèrent qu’en l’absence de disproportion foeto-pelvienne, la durée de travail doit être normale. ● L’utilisation d’ocytocine est discutée : Elle est contre-indiquée pour certain en raison du risque de rupture utérine et conseillée pour d’autre en cas de dilatation "trainante" par manque de contractions utérines, ● Apres le dégagement du menton, il faut fléchir la tête et freiner le dégagement de l’occiput afin de protéger le périnée. Le dégagement de l’occiput ne soit pas trop rapide. ● Le nouveau-né présente un aspect caractéristique qui disparait dans les 24-48 heures : face tuméfiée, hyper extension du cou, lordose dorsale haute, opisthotonos, cri rauque. Il peut également avoir transitoirement des troubles de la déglutition. Attention, l’hyper extension de la tête peut ralentir l’adaptation a la naissance. Il faut ne pas hésiter a aider le nouveau-né en le positionnant pour libérer les voies aériennes supérieures. 2. La présentation du bregma 2.1. Introduction La présentation du bregma représente 0,1% des naissances dont 80% de variétés antérieures. La déflexion de la tête est partielle 1/3 ou indifférente. La grande fontanelle constitue le point de déclive dans l’axe de la filière génitale. Le repère de la présentation est le front. 2.2. Étiologies Les étiologies sont rarement retrouvées. Elles sont les mêmes que pour la présentation de la face. ● Maternelles : ○ grande multiparité, ○ utérus malformé, ○ anomalies du bassin (diamètre antéro-postérieur supérieur au diamètre transverse) ● Fœtales : ○ tumeurs (goitre, lymphangiome), ○ hydrocéphalie, dolichocéphalie, ○ prématurité, ○ retard de croissance, ● Annexielles : ○ hydramnios. ○ obstacle prævia, 2.3. Diagnostic Le diagnostic est realise pendant le travail. Au toucher vaginal : la grande fontanelle ou bregma se situe au centre du detroit superieur. Elle est palpée dans sa totalite avec ses 4 angles. La petite fontanelle n’est jamais palpée. Parfois, a dilatation complete, il est possible de sentir l’encoche nasale et les arcades sourcilieres mais sans jamais palper le nez. Diagnostic differentiel : la variete de position Occipito-Sacree (OS) et le front. 2.4. Mécanique obstétricale et conduite à tenir 2.4.1. Mécanique obstétricale Le diamètre antéro-postérieur se présentant au détroit supérieur est uploads/Sante/ presentations-deflechies-2015-lecture-seule.pdf