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PHLEGMON PERI-AMYGDALIEN DES2 KAGAMBEGA ADELISE DES1 SANNE AZARA Objectifs du c

PHLEGMON PERI-AMYGDALIEN DES2 KAGAMBEGA ADELISE DES1 SANNE AZARA Objectifs du cours - Définir le phlegmon péri-amygdalien. - Décrire les signes cliniques du phlegmon péri-amygdalien. - Décrire les complications du phlegmon péri-amygdalien. - Traiter le phlegmon péri-amygdalien. 1. Généralités 1.1. Définition : Le phlegmon péri-amygdalien est une collection purulente localisée dans l’espace décollable péri-amygdalien entre la paroi pharyngée en dehors et la capsule de l’amygdale en dedans. 1.2. Intérêt : C’est une urgence ORL qui engage le pronostic vital Epidémiologique : - Pathologie en régression dans les pays développés, avec une incidence de 30/100 000 cas pour le PPA. - Keita A (Guinée) : 2,4% des CSU 2018 [J.Af Cl.C], Gyebre (BF) : 21,2 cas/an en 2010 âge moyen = 23, 66 ans [Rev Afr d’ORL] , Sanou MS : ≈ 6 cas/an en 2015 [ Rev Afr d’ORL Diagnostique : le diagnostic positif est clinique basé sur l’oropharyngoscopie. Thérapeutique : le traitement est médico – chirurgical. Pronostic : dépend de la précocité et de l’adéquation de la prise en charge. Les récidives sont classiquement fréquentes selon la littérature. 1.3. Rappels anatomiques et physiologique La tonsille palatine dénommée cliniquement, amygdale, est une formation lymphoïde, appartenant à l’anneau de Waldeyer, plaquée contre la paroi latérale de l’oropharynx. La tonsille a une forme d’amande avec : 1  Deux faces : Une face interne, adhérente à la paroi et une face externe, libre, siège de cryptes qui peuvent se creuser et abriter le caséum ;  Deux pôles : supérieur et inférieur. Elle est entourée d’une capsule fibreuse qui la sépare de cette paroi oropharyngée latérale. Il existe un espace entre la capsule et le fascia pharyngo- basilaire. C’est dans cet espace appelé espace décollable peri-tonsillaire que se constituent les phlegmons péri-amygdaliens. La tonsille palatine présente deux types de rapports : immédiats et médiats Rapports immédiats : ils se font avec la loge. Pilier antérieur, en avant, contenant le muscle palato-glosse ; le pilier postérieur en arrière contenant le muscle palato-pharyngé ; latéralement de dedans en dehors :  L’espace décollable qui est net dans ses 2/3 supérieurs ;  Le fascia pharyngo-basilaire ;  La couche musculaire constituée par les constricteurs du pharynx ;  Le fascia péri-pharyngien. En bas la loge est libre Rapports médiats : ils se font par l’intermédiaire de la loge. Avec les régions péri pharyngées notamment : la région para- pharyngée qui est divisée par la partie interne du rideau stylien en deux loges :  La loge pré-stylienne, directement en contact avec le fascia pharyngo- basilaire, est occupée par les muscles ptérygoïdiens, l’artère et le nerf maxillaire interne.  La loge rétro-stylienne qui contient l’artère carotide interne, située à 15 mm du pôle supérieur et à 7 mm du pilier postérieur, la veine jugulaire interne, les quatre dernières paires crâniennes (IX, X, XI et XII) et le ganglion sympathique cervical. La loge parotidienne au fond de laquelle est située la carotide externe qui est à 15 mm du pilier postérieur et à 7 mm du pôle inférieur de l’amygdale palatine. Les rapports médiats peuvent s’étendre à l’espace rétropharyngien au niveau de la paroi postérieure de l’oropharynx. L’espace rétropharyngien s’étend de la base du crâne au médiastin. Physiologie : Elles interviennent dans la déglutition, au 2ème temps ou temps pharyngien ou on observe une succession de 4 événements : • Occlusion du sphincter vélo-pharyngé • Propulsion du bol alimentaire dans le pharynx 2 • Progression du bol alimentaire • Ouverture de la bouche de Killian Un trouble à ce niveau sera à l’origine d’une dysphagie 1.4. Physiopathologie Angines aiguës non ou mal traitées (90%) Facteurs de risque (10%) Une prolifération bactérienne diffusant dans la zone décollable entre la capsule et la paroi pharyngée musculaire Cellulite en phase pré suppurative Abcès = suppuration collectée Les amygdales palatines jouent un rôle aussi dans l’immunité 2. SIGNES 2.1. TDD : Phlegmon péri-amygdalien unilatéral au stade suppuré de l’adulte jeune C’est la forme la plus fréquente, sémiologiquement riche : tableau douloureux aigu 2. 1. 1. Les signes cliniques Circonstances de découverte Habituellement il s’agit d’un patient qui consulte en urgence pour odynophagie fébrile, apathique avec AEG et une position antalgique caractéristique : il est assis, la tête inclinée du côté malade, la bouche ouverte, laissant couler la salive qu’il ne peut avaler. Interrogatoire L'interrogatoire du patient ou de son entourage porte sur: Le malade : L'identité complète du patient ; 3 Les antécédents: de phlegmon, d’angines à répétition, de tares (diabète ; tid) ; La prise de médicaments (antibiotiques). La maladie : La date de début de la symptomatologie ; Va préciser les signes fonctionnels : - Une odynophagie intense, irradiant dans l'oreille réalisant une otalgie réflexe. Elle est d’aggravation progressive pouvant aboutir à une aphagie ; - Une hypersialorrhée ; - Une otalgie unilatérale - Une voix sourde et nasonnée= voix amygdalienne ou de patate chaude (ou voix de crampon chez l’enfant) - Parfois, le patient signale une dyspnée obstructive. Signes généraux Ils sont marqués par : - Une AEG avec une apathie, une asthénie. Le malade est pâle ; - Un syndrome infectieux sévère : fièvre à 38,5 – 39°, variable ; - Une tachycardie ; - Une haleine fétide (halitose). L’état d’hydratation et de nutrition doit être évalué Au total, ce tableau clinique se caractérise par une triade symptomatique : l’odynophagie fébrile, l’hypersialorrhée et l’otalgie réflexe, qui doit imposer l’examen ORL complet du patient. Signes physiques L’examen ORL Conditions d’examen et matériels : Il se fera dans un cabinet de consultation ORL comportant au minimum : un siège pour le médecin, un fauteuil pour le malade muni d’une têtière et orientable dans toutes les directions, un meuble de consultation où sont rangés les instruments, une source de lumière focale, un complexe d’aspiration, des spéculums nasals 4 et auriculaires, un miroir laryngé, des abaisse-langues, des lames de bistouri, des seringues et la pince de Lubet Barbon +++ Examen de la PCF montre une peau saine, sensible à la palpation. L’examen des muqueuses : met en évidence une triade physique L’examen de la cavité buccale et l’oropharyngoscopie, objectivent : - D’abord un trismus qui limite l’ouverture buccale et rend difficile cet examen. Mais ce trismus peut être vaincu par la mise en place délicate et progressive de l’abaisse-langue métallique. On visualise alors : - Une voussure ou un bombement de l’hémi-voile avec une zone blanchâtre témoin de la suppuration. Un élargissement du pilier antérieur de l’amygdale ; les deux amygdales sont augmentées de volume et inflammatoires avec, du côté du phlegmon une déviation médiale de l’amygdale avec parfois issue de pus spontanée et des crachats purulents ; - Une luette déviée du côté sain, œdématiée et infiltrée. Au terme de l’examen se dégage la triade physique caractérisée par : un trismus, un bombement du voile et un œdème de la luette. La ponction à l’aiguille en pleine voussure établit le diagnostic en ramenant du pus D’autres signes sont notés : L’examen des aires ganglionnaires et des glandes retrouve des ADP cervicales satellites inflammatoires sous angulo-mandibulaires, sous- digastriques homolatérales, qui peuvent aussi évoluer vers la collection et réaliser un adénophlegmon. D’autres signes peuvent être retrouvés : - Un torticolis, voire une raideur cervicale - Un empâtement de la région rétro mandibulaire associé à un épaississement du pilier postérieur de l’amygdale ou une tuméfaction cervicale douloureuse en arrière de l’angle mandibulaire, dans la région parotidienne - Une paralysie des dernières paires crâniennes. L’examen ORL sera complet associé à celui des autres appareils à la recherche d’un foyer dentaire. 2.1. 2. Signes paracliniques 5 Les examens para cliniques n’apportent rien au diagnostic positif mais seront essentiellement à visée étiologique, d’extension et de retentissement. Biologie o Examen cytobactériologique L’examen bactériologique du prélèvement de pus isole le plus souvent une association de streptocoque du groupe A à des anaérobies. Un antibiogramme sera réalisé afin d’adapter l’antibiothérapie. o NFS : montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles o VS est accélérée, traduisant l’inflammation, o Hémoculture si fièvre à plus de 39°C o Ionogramme recherche des troubles ioniques, o Bilan de terrain : Glycémie, SRV Examens radiologiques o Les panoramiques dentaires à la recherche d’un foyer infectieux dentaire. o Une radiographie pulmonaire à la recherche d’une opacité lobaire témoin d’une infection pulmonaire associée et/ou d’un élargissement du médiastin évocateur d’une infection médiastinale. o TDM : n’est pas indispensable, cependant elle permet de faire la différence entre la forme présuppurative (Image d’épaississement de l’espace décollable) et la forme suppurée (hyperdensité de l’espace décollable) guidant ainsi le traitement. Il permet par ailleurs de préciser l’extension péripharyngée. Elle trouve également son indication chez les enfants de moins de 5 ans et surtout quand le trismus empêche l’examen endobuccal. 2.1.3. Evolution et complications Evolution favorable Diagnostiqué tôt et traité correctement, l’évolution est favorable. Dans le cas contraire, des complications peuvent survenir. Les complications Complications loco-régionales : Suppurations péri-pharyngées Adénites voire adénophlegmons : Il s’agit d’une suppuration d’un ganglion lymphatique le plus souvent de la chaîne jugulocarotidienne. L’adénophlegmon cervical réalise une induration cervicale chaude et douloureuse qui évolue vers le ramollissement, la fluctuation uploads/Sante/ phlegmon-periamygdalien.pdf