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L L 'antigène spécifique de prostate (PSA), marqueur spécifique du tissu prosta

L L 'antigène spécifique de prostate (PSA), marqueur spécifique du tissu prostatique est une protéase du groupe des kallicréines produite par les cellules épithéliales des acinis et des canaux de la glande prostatique. Son dosage est préconisé pour le diagnostic précoce et pour la surveillance thérapeutique des cancers de la prostate. Le taux de PSA augmente notablement après cystosco- pie (x 4) et surtout après biopsie et résection trans-uré- trale (x 57 fois) (1) : après celles-ci l’interprétation du taux de PSA doit rester prudente pendant un délai mini- mum d’un mois. Il semble actuellement admis qu’un tou- cher rectal (TR) n’augmente pas significativement le [PSA] chez les sujets normaux (2). De plus, le [PSA] resterait stable pendant les premières heures qui suivent le TR standard (3) dont l’effet dépendrait surtout de la pathologie prostatique sous-jacente (4). Un massage prostatique peut augmenter le [PSA] de manière plus importante (x 1,5 à 2 fois) (5). En pratique, il est admis que le dosage du PSA doit être fait avant ou plusieurs jours après un TR. Si une prostatite bactérienne, une rétention d'urine ou une insuffisance rénale aiguës peu- vent s'accompagner d'élévation significative du [PSA], une hospitalisation de plus de 24 h diminue celui-ci en moyenne de 18 %. Le PSA circule sous forme libre (10-40 %) ou complexée à des inhibiteurs de protéases présentes en excès dans le sérum, essentiellement l’α1-antichymotrypsine (ACT) (60-90 %) et l’α2-macroglobuline (AMG) (< 0,1 %). La formation de complexe avec l’ACT entraîne l’exposition d’un nombre limité d’épitopes antigéniques du PSA tan- dis que la liaison de l’AMG encapsule tous les sites anti- géniques du PSA. Seules les formes libre et complexée à l’ACT immunologiquement réactives sont dosées par les trousses de dosage de PSA. Les nombreuses trousses actuellement commerciali- sées peuvent donner des résultats sensiblement diffé- rents. Cette grande variabilité inter-technique s’explique principalement par la coexistence actuelle de trois types de calibration : Yang, Hybritech et 90:10 dont les corré- lations sont les suivantes : Hybritech = Yang x 0,55 et 90:10 = Hybritech x 0,90. L’hétérogénéité des résultats repose également sur l’utilisation d’anticorps monoclo- naux et polyclonaux de spécificités différentes, sur la diversité des méthodes de dosage utilisées et sur une reconnaissance souvent non-équimolaire des différentes formes de PSA. Cette hétérogénéité rend parfois difficile la définition des seuils de décision et impose de suivre un patient avec une seule technique. PSA et diagnostic précoce du cancer de la prostate PSA total Le [PSA] sérique dépend du taux de production tumorale, influencé par la taille et par le degré de différenciation de la lésion, de la diffusion du PSA dans la circulation, du volume de dilution ainsi que de la clairance du mar- queur. Il ne faut donc pas s’étonner du recouvrement des distributions de [PSA] observées au sein des popu- lations avec ou sans cancer. Le choix du seuil de décision est alors essentiel pour obtenir du test une sensibilité (proportion de malades avec un test positif) et une spé- cificité (proportion de sujets sains avec un test négatif) maximales. La distribution des taux de PSA (standard Hybritech) étudiée sur une population de 1249 sujets sains de plus de 50 ans soumis à un dépistage (6) montre 1062 [PSA] < 4ng/ml (85 %), 149 [PSA] compris entre 4 et 10 ng/ml (12 %) et 38 [PSA] supérieurs à 10 ng/ml (3 %). Un cancer a été détecté chez 27 % (23/87) des sujets ayant un [PSA] compris entre 4,1 et 10 ng/ml et chez 50 % (9/18) de ceux ayant un [PSA] supérieur à 10 ng/ml. Le [PSA] ne semble pas permettre un diagnos- tic précoce du cancer de la prostate (KP) car, dans cette série, seuls 9 des 16 patients (56 %) opérés pour prosta- tectomie radicale présentaient une maladie localisée. La détermination du [PSA] en association avec le TR permet d'augmenter le nombre de cancers diagnostiqués à un stade curable. Quand le TR est suspect, la valeur prédictive positive de KP passe en effet de 20 à 45 % pour un taux de PSA compris entre 4 et 10 ng/ml (Hybritech), de 31 à 77 % pour un PSA > 10 ng/ml (7). B I O M E D I C A L E - N ° 5 2 - A V R I L 9 8 O N C O L O G I E J O U R N A L D ' I N F O R M A T I O N 12 L'apport du PSA dans le dépistage, le diagnostic et la prise en charge des cancers de la prostate Jean-Marc RIEDINGER Laboratoire de Biologie médicale Centre Georges-François Leclerc Dijon B I O M E D I C A L E - N ° 5 2 - A V R I L 9 8 O N C O L O G I E J O U R N A L D ' I N F O R M A T I O N 13 Vélocité du PSA Du fait de la difficulté à définir des valeurs seuil, l'étude de l'évolution du taux de PSA avec le temps peut aider au dépistage du cancer de la prostate. Une étude portant sur des sujets atteints d’un cancer de prostate non traité suivis avec des dosages itératifs de PSA a montré un temps de doublement du PSA supé- rieur à 2 ans (Td moyen = 69 mois) chez 93 % des patients porteurs d’une lésion localisée et seulement 53 % (Td moyen = 43 mois) des sujets présentant une tumeur extraprostatique (12). Une augmentation annuel- le du PSA supérieure à 0,75 ng/ml est prédictive du dia- gnostic ultérieur de cancer avec une sensibilité de 75 % et une spécificité de 90 % ou 100 % selon qu'on les compare à des sujets porteurs de HBP ou de sujets sains (13). Une augmentation annuelle du [PSA] supé- rieure à 20 % (correspondant à un temps de double- ment de PSA < 1 an) a également été utilisée comme critère de dépistage (14) : le taux de cancer localisé (87,5 %) dépisté la seconde année est deux fois plus important que lors de la première année du dépistage (44 %). Ces résultats sont confirmés par une étude qui montrait un taux de cancer évolué de 67 % lorsque le diagnostic reposait sur le TR, 41 % en cas de dépistage par le [PSA] et 30 % seulement en cas de diagnostic par des dosages itératifs de PSA (15). HBP cancer moyenne extrêmes moyenne extrêmes p Age 69 48 - 98 69 46 - 92 0,93 [PSA total] 4,9 1,3 - 44,7 6,7 0,7 - 27,9 0,049 [PSA libre] 1,1 0,35 - 12,4 0,8 0,07 - 6,1 < 0,0001 [PSA l.]/[PSA t] 24,2 8 - 62 12,1 2 - 55 < 0,0001 La densité de PSA (PSAD) Parmi les patients présentant une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), 28 % ont un [PSA] supérieur à 4 ng/ml et 5 % seulement un [PSA] supérieur à 10 ng/ml. Pour dif- férencier plus sûrement l’HBP du KP chez les patients ayant un [PSA] compris entre 4,1 et 10 ng/ml, Benson a défini le concept de densité de PSA (PSAD) comme le quotient entre le [PSA] et le volume de la prostate. Dans une étude portant sur 61 patients (41 KP et 20 HBP), la PSAD moyenne pour le cancer était de 0,581 contre seu- lement 0,044 pour l’HBP (p < 0,002) (8). Une autre étude de la PSAD a porté sur une population de 533 hommes de plus de 50 ans avec un [PSA] compris entre 4 et 10 ng/ml (9). Ces patients ont bénéficié d’un TR, d’une échographie trans-rectale et le volume de la prostate a été calculé par la formule : 0,52 (L x W x H). Les résultats sont les suivants : Chez ces patients dont le [PSA] est compris entre 4,1 et 10 ng/ml, la détermination du PSAD en l’absence d’ano- malie du TR permet d’évaluer le risque de cancer associé. Sans doute en raison de l’imprécision commise sur la détermination du volume prostatique, ces résultats ne font pas l’unanimité (10) et nécessitent d’être confirmés. Le taux de PSA rapporté à l'âge L’augmentation du [PSA] avec l’âge est connue (6). Le [PSA] rapporté à l'âge tient compte en partie de l’aug- mentation du volume prostatique avec l'âge : [logV = 3,277 + 0,014 (âge-50)]. Au délà de 60 ans, le [PSA] augmente de 0,04 ng/ml par an (3,2 % par an) et le volu- me prostatique de 0,5 ml (1,6 % par an). Les limites supérieures (95 %, Hybritech) des [PSA] rapportés à l’âge sont les suivantes (11) : L'utilisation de ces seuils augmente la sensibilité du dépistage chez les sujets jeunes et privilégie la spécifici- té chez les sujets âgés évitant ainsi beaucoup d’explora- tions inutiles. Tranches d'âge 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 ans ans ans ans [PSA] (Percentile 95) 2,5 ng/ml 3,5 ng/ml 4,5 ng/ml 6,5 ng/ml Nombre 165 144 94 68 Rapport uploads/Sante/ psa-et-depistage-du-cancer-de-la-prostate.pdf