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Ténosynovite et rupture des tendons fléchisseurs des doigts dans la maladie rhu

Ténosynovite et rupture des tendons fléchisseurs des doigts dans la maladie rhumatoïde C Fontaine (Lille) Matériel • Résultats des synovectomies des fléchisseurs des doigts pour maladie rhumatoïde. À propos de 40 mains revues au recul moyen de 57 mois – C Fontaine , K Elkholti, C Chantelot, G Strouk, T Aihonnou, G Robert – Société Française de Chirurgie de la Main • Les ruptures des tendons fléchisseurs dans la polyarthrite rhumatoïde – G Polvèche, C Fontaine, J Larivière, C Obry – Société Française de Chirurgie de la Main Introduction • Fréquence : 6O à 79 % des cas pour Wheen et Stanley • Conséquences de la ténosynovite – Mécaniques par effet volume • Syndrome du canal carpien • Doigt à ressaut • Blocage complet du fonctionnement des tendons fléchisseurs – Trophiques • Rupture trophique des tendons (une des causes possibles) • Ténosynovectomie des fléchisseurs avant les ruptures tendineuses +++ Physiopathologie • La synoviale forme des gaines autour des tendons fléchisseurs – Gaine digito-carpienne radiale (FPL) – Gaine digito-carpienne ulnaire (FDS et FDP) – Gaines digitales (classiquement II, III et IV) • La gaine a un feuillet pariétal et un feuillet viscéral et forme des mésos incomplets, les vinculums (vincula) Physiopathologie • Les proliférations synoviales peuvent se développer autour des tendons, affectant toute la gaine ou certains segments seulement (en battant de cloche) Physiopathologie • Les proliférations synoviales peuvent se développer au sein des tendons, ce qui les fragilise • Des foyers de nécrose peuvent aussi fragiliser les tendons Physiopathologie • La fragilisation tendineuse relève de plusieurs mécanismes (9/11) – Développement de lésions synoviales intratendineuses – Ischémie segmentaire dans les défilés étroits – Foyers de nécrose (aspect de pseudo-nodule) • Les ruptures tendineuses peuvent être dues à d’autres causes – Frottement sur une irrégularité osseuse (2/11) • Rupture du FPL +/- FDP II sur le pôle distal du scaphoïde horizontalisé • Rupture des fléchisseurs du V sur l’hamulus de l’hamatum sur les mains disloquées en inclinaison radiale Clinique des ténosynovites • La maladie rhumatoïde – localisation aux mains et aux doigts inaugurale pour 57% des cas – 40% des patients ont déjà bénéficié d'une intervention extra-digitale – 80% des patients présentent une localisation de la maladie en dehors des mains • Ages moyens – début de la maladie : 40 ans (de 8 à 67) – délai moyen entre l’intervention et le début de la maladie rhumatoïde : 10 ans (de 6 à 25) – âge au moment de l’intervention : 50 ans (de 19 à 68) Clinique des ténosynovites • Symptômes révélateurs (parfois associés) – Compression du n. médian au canal carpien 7 – Ressauts et blocages 13 – Gène à l’enroulement des doigts 17 – Rupture tendineuse 4 – Douleurs 12 • au poignet 9 • aux doigts 3 • Signes physiques – Crépitations lors de la mobilisation active – Signe de Savill Localisation de la ténosynovite • Dans le sens proximo-distal – canal carpien seul 4 – chaînes digitales 28 – les deux 8 • Doigts concernés – annulaire 32 – majeur 32 – index 31 – auriculaire 25 – pouce 15 Buts de la ténosynovectomie • Mettre à l’abri les tendons d’une éventuelle rupture • Décomprimer le nerf médian au canal carpien • Faire disparaître les ressauts • Améliorer l’enroulement des doigts dans les limites de l’atteinte articulaire • Préparer les doigts à une éventuelle chirurgie articulaire Technique opératoire • Voies d ’abord – ouverture du rétinaculum des fléchisseurs – voie palmaire transversale, associée ou non à des incisions de Bruner (atteinte pluridigitale) – voie digito-palmaire brisée (atteinte unidigitale) Technique opératoire • Manipulation douce des tendons • Respect des poulies A1, A2 et A4 • Étendue de la ténosynovectomie – selon l’examen clinique pré-opératoire – jusqu’à la restauration per-opératoire d’une mobilité obtenue par traction sur les tendons fléchisseurs identique à la mobilité passive • Résection systématique d’une bandelette de FSD pour diminuer la sévérité de l’expression clinique de ces récidives ? Résultats subjectifs globaux des ténosynovectomies • 34/40 mains (28 patients) satisfaisantes – note entre 7 et 10 • 6/40 mains (5 patients) pas satisfaisantes – par manque de gain de mobilité des chaînes digitales opérées – ou absence d'amélioration de la force • Satisfaction moyenne : 7,65 sur 10 (entre 10/10 et 2/10) • 51/58 (88%) pour Tolat et al Résultats subjectifs des ténosynovectomies sur la force • 5 mains sans perte de force subjective • 35/40 mains (87,5 %) chez 28 patients avec une perte de force subjective, plutôt attribuée à une évolutivité de la maladie rhumatoïde, qu’à une complication de l’intervention Résultats subjectifs des ténosynovectomies sur la force • Douleur pré-op • degré 0 4 • degré 1 33 • degré 2 2 • degré 3 1 • degré 4 0 • Douleur post-op • degré 0 0 • degré 1 1 • degré 2 27 • degré 3 3 • degré 4 9 Résultats objectifs des ténosynovectomies sur la mobilité • Distance pulpe-paume – améliorée dans tous les cas, mais 4 fois de façon insuffisante pour le patient – aggravée entre la révision à 8 semaines et le plus grand recul = perte à distance par atteinte articulaire – nulle 64 – <20 mm 34 – entre 20 et 40 mm 22 – >40 mm 15 Résultats objectifs des ténosynovectomies sur la mobilité • TAM 176° (de 58 à 248) • TPM 179° (de 57 à 248) • Mobilité active – MCP 61° (de 13 à 90) – IPP 57° (de 16 à 98) – IPD 55° (de 32 à 87) Résultats objectifs des ténosynovectomies sur la force • Pince (pinch) 5,44 Kgf (de 1,75 à 12 Kgf) • Poigne (grasp) 15,9 Kgf (de 5 à 66 Kgf) Résultats : récidives cliniques après ténosynovectomie • Ressauts et blocages – 25 pré-opératoires 3 7 7 7 1 – 13 post-opératoires 2 6 2 3 0 • Ruptures tendineuses – pré-opératoires 6 mains 10 rayons 16 tendons – post-opératoires 1 main 1 rayon 1 tendon Résultats : récidives cliniques après ténosynovectomie • Récidive palpée sur 36 rayons – 2 au canal carpien – 24 à la paume 0 9 7 4 4 – 2 au canal digital 0 0 1 1 0 • Seules 3 ont été réopérées • 1/58 pour AR Tolat, JK Stanley, RA Evans • Extension à d’autres doigts – 44 rayons – 1 canal carpien Les récidives après ténosynovectomie dans la littérature • 26,7% à 5 ans pour Fontaine et al • 30% pour Harrison et al • 37% pour Dahl et al • 31% à 5,5 ans pour DJ Wheen et al – fréquence des récidives (p>0,001) et des réinterventions également (p>0,01) plus faible s'il y avait eu excision d'une bandelette de FSD – tendance (p=0,13) à la réduction des doigts à ressaut Généralités sur les ruptures • Fréquence moindre que les ruptures des extenseurs Localisation des ruptures (série lilloise) • Localisation des ruptures – Canal carpien 5 – Paume et canal digital 6 – Inconnu (LF1 non exploré, arthrodèse IP) 1 • Localisation des ruptures – 6 pouces 6 LF1 – 5 index 4 FSD 5 FPD – 0 majeur – 2 annulaires 2 FSD 2 FPD – 2 auriculaires 2 FSD 2 FPD Total 6 LF1 8 FSD 9 FPD Localisation des ruptures (littérature) • 338 fléchisseurs rompus dans 23 articles, la plupart < 10 cas • 274 tendons dans 4 publications – 76 pouces – 87 index – 86 doigts ulnaires III, IV et V – 21 doigts non précisés Diagnostic différentiel • Blocage par ténosynovite (nodule coincé par une poulie) • Paralysie du n. interosseux antérieur vs. rupture LF1 + FPD 2 et 3 • Arthrite ou fusion IPD vs. rupture FPD • Arthrite ou fusion IPP vs. rupture FSD Techniques opératoires variées • Suture bout à bout rarement possible car perte de substance et diagnostic souvent tardif avec allongement simultané à la jonction musculo- tendineuse • Solidarisation du out distal du tendon rompu au tendon correspondant du doigt voisin • Greffe tendineuse au palmaire long – Courte ou longue – en 1 temps ou 2 temps (Hunter) • Transfert tendineux (FDS IV) • Chirurgie palliative – ténodèse IP – arthrodèse IP du pouce ou IPD Éléments du bilan clinique pour le choix thérapeutique • Gène exprimée par le patient • Motivation du patient • Nombre de doigts atteints • Raideur du doigt opéré appréciée par le TPM (total passive motion) • État de l’articulation mobilisée par le tendon rompu et des articulations d’aval • Mécanisme et conditions locales Technique opératoire de la greffe libre en un temps • S’assurer de la mobilité passive de la ou des articulation(s) croisée(s) Technique opératoire de la greffe libre en un temps • Large voie d’abord pour l’exploration des lésions • Voies d’abord étagées pour prélever le transplant Technique opératoire de la greffe libre en un temps • Repérage et préservation du nerf digital palmaire propre radial du pouce • Ouverture de la gaine sur toute la longueur du segment pathologique, respectant la poulie oblique Technique opératoire de la uploads/Sante/ 3-7-pr-tenosynovite-et-rupture-des-flechisseurs-pr-fontaine.pdf