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1. DEFINITION / HISTORIQUE 1. Définition La transplantation hépatique, ou greff

1. DEFINITION / HISTORIQUE 1. Définition La transplantation hépatique, ou greffe du foie, est une intervention chirurgicale consistant à remplacer un foie malade par un foie sain, prélevé sur un donneur. Le foie étant le seul organe possédant la capacité de se régénérer, il est possible de réaliser une transplantation hépatique à partir d'un greffon prélevé chez un donneur vivant, appartenant à la famille proche du receveur. Le plus fréquemment, le greffon provient d'un donneur déclaré en état de mort encéphalique. Pour éviter le rejet, il est nécessaire d'avoir une compatibilité HLA optimale et le traitement immunosuppresseur est indispensable. Pour certaines hépatites fulminantes, l'urgence peut amener à ne pas tenir compte de la compatibilité HLA. 2. Historique 1er mars 1963 : première transplantation hépatique réalisée par le Pr Thomas Starzl chez un patient de 3 ans atteint d'une atrésie des voies biliaires ayant conduit à une insuffisance hépatique. L'enfant décède d'une hémorragie lors de l'opération qui a lieu à Denver, Colorado. 1963: quatre autres interventions infructueuses sont effectuées chez des adultes 1969 : à Louvain en Belgique, est réalisée par le Pr Kestens et le Pr Otte la première transplantation hépatique en Europe, chez un patient atteint d'une hépatite B qui décèdera d'une pneumopathie un mois plus tard. 17 mars 1971 : transplantation réussie chez un enfant de 17 mois à Louvain. L'arrivée de la Ciclosporine A, puissant traitement immunosuppresseur, va permettre l'essor de la transplantation hépatique. Février 1984 : succès d'une greffe hépatique chez un patient atteint d'une cirrhose due à une hépatite B réalisée par les professeurs Kestens, Otte et de Hemptinne. Août 1984 : première transplantation hépatique à foie réduit chez l'enfant à Louvain Janvier 1988 : transplantations hépatiques chez l'adulte avec greffon d'un donneur vivant Juillet 1993 : Transplantations hépatiques chez l'enfant avec greffon d'un donneur vivant 1 Rapport de stage de Chirurgie La Transplantation hépatique Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période du 15 Septembre 2006 au 15 Décembre 2006 Responsable du stage : Professeur René ADAM Service : Chirurgie Hépato-Biliaire (CHB) Hôpital Universitaire Paul Brousse – Villejuif – Paris 2. EDIDEMIOLOGIE Quelque 900 transplantations hépatiques sont pratiquées chaque année en France, pour un total d’environ 5 000 réalisées chaque année en Europe. Parmi les indications de première greffe, les maladies chroniques du foie sont majoritaires en France, avec 69 % des indications. 58 % de ces maladies chroniques du foie sont des cirrhoses, et 11% des cholestases chroniques. Evolution de l'activité de greffe de foie en France depuis 1986 Dans le groupe des cirrhoses, celles liées à l’alcool, au virus de l’hépatite C et au virus de l’hépatite B représentent respectivement 18 %, 14 % et 3 % des indications de greffe. Les hépatites virales représentent quant à elles 20 % des indications de transplantation hépatique. Les cancers totalisent 12 % des indications (90 % de ces cancers étant des carcinomes hépato-cellulaires). Les retransplantations représentent environ 9 % des indications de transplantation hépatique. 3. ANATOMIE DU FOIE 2 Rapport de stage de Chirurgie La Transplantation hépatique Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période du 15 Septembre 2006 au 15 Décembre 2006 Responsable du stage : Professeur René ADAM Service : Chirurgie Hépato-Biliaire (CHB) Hôpital Universitaire Paul Brousse – Villejuif – Paris 1. Anatomie fonctionnelle : Le foie est le plus volumineux des viscères. Il pèse en lui-même 1,5 kg, auquel il faut ajouter environ 0,5 kg de sang chez le vivant. Sa surface est lisse et brunâtre. Il est situé en arrière des côtes, sous la partie droite du diaphragme, mais déborde vers la gauche, recouvrant presque totalement l'estomac. Il est composé de 4 lobes et reçoit un apport sanguin important. Le foie présente une grosse extrémité droite et une petite extrémité gauche. Il a une face supérieure, une inférieure, une postérieure. Ses bords sont antérieurs, postéro-supérieur et postéro-inférieur. Photo 1 : situation et anatomie fonctionnelle du foie La face supérieure est marquée par l’insertion d’un repli péritonéal appelé ligament falciforme, qui l’aborde sur la ligne médiane. A gauche de celle-ci, se trouve le lobe gauche du foie, et à droite, le lobe droit. 3 Rapport de stage de Chirurgie La Transplantation hépatique Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période du 15 Septembre 2006 au 15 Décembre 2006 Responsable du stage : Professeur René ADAM Service : Chirurgie Hépato-Biliaire (CHB) Hôpital Universitaire Paul Brousse – Villejuif – Paris le foie est formé de deux lobes principaux, le droit et le gauche, séparés par un ligament rond et falciforme, et de deux petits lobes, le lobe caudé, situé à la face postérieure, et le lobe carré, situé à la face inférieure. La face inférieure est divisée en zones gauche, moyenne et droite par deux sillons antéro-postérieur. Le sillon antéro-postérieur contient dans sa partie antérieure la vésicule biliaire et dans sa partie postérieure la veine cave inférieure. Le sillon gauche contient le ligament rond, l’ancienne veine ombilicale oblitérée et fibrosée. En arrière se trouve le canal veineux d’Arantius, qui est lui aussi un vestige de la circulation foetale. Le sillon transversal contient l’artère hépatique et la veine porte. Il constitue le hile du foie. 2. Vascularisation Le foie est la glande la plus volumineuse de l'organisme, il assure plusieurs fonctions importantes. Il est très richement vascularisé, ce qui lui confère une couleur rouge foncée. Pas moins d'un litre et demi de sang traverse cet organe chaque minute. Le foie est alimenté en sang artériel oxygéné par l'artère hépatique, il reçoit en outre par la veine porte le sang provenant de l'ensemble du tube digestif; aux côtés de ces deux vaisseaux circule le canal hépatique, qui draine hors du foie la bile que celui-ci a sécrétée. Le sang qui est passé à travers le filtre hépatique est conduit vers le cœur par la veine sus- hépatique. • Double vascularisation : o Veine porte : draine sang veineux venant du tube digestif : métabolique o Artère hépatique : apporte sang oxygéné (branche du tronc coeliaque). o Le sang veineux et le sang artériel se rejoignent dans les sinusoïdes hépatiques, dans la veine cave inf (VCI). • Système de canaux biliaires : o naissent dans les lobules, se réunissent pour former les canaux hépatiques puis le cholédoque et dont drains dans le 2ème duodénum. Ph o to 2 : vascularisation du foie 4 Rapport de stage de Chirurgie La Transplantation hépatique Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période du 15 Septembre 2006 au 15 Décembre 2006 Responsable du stage : Professeur René ADAM Service : Chirurgie Hépato-Biliaire (CHB) Hôpital Universitaire Paul Brousse – Villejuif – Paris 3. Segmentation du foie Le foie droit est composé de quatre segments (V, VI, VII, VIII). Le foie gauche est également composé de quatre segments (I, II, III, IV). La scissure portale principale virtuelle reliant le lit vésiculaire à la face antérieure de la veine cave inférieure en longeant la veine sus-hépatique médiane sépare les foies droit et gauche. Chaque foie reçoit un pédicule glissonien principal se divisant en pédicules segmentaires destinés à chaque segment. Segmentation hépatique selon Couinaud. 4. Les voies biliaires Une des fonctions du foie est la sécrétion de la bile. Recueillie par les voies biliaires. Photo 3 : les voies biliaires 5 Rapport de stage de Chirurgie La Transplantation hépatique Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période du 15 Septembre 2006 au 15 Décembre 2006 Responsable du stage : Professeur René ADAM Service : Chirurgie Hépato-Biliaire (CHB) Hôpital Universitaire Paul Brousse – Villejuif – Paris Les voies biliaires intra-hépatiques.  Au niveau de chaque lobule hépatique, la bile sécrétée par les hépatocytes va être recueillie par un ensemble de petits canaux. La réunion de ces canaux va former le canal hépatique droit et gauche qui sortent du foie au niveau du hile du foie. Les canaux vont former un canal hépatique commun, qui devient extra-hépatique. Les voies biliaires extra-hépatique.  La voie biliaire principale.  Elle naît de la réunion des canaux hépatiques droit et gauche qui vont se réunir pour former le canal commun qui va se réunir au canal cystique pour former le canal cholédoque, qui va aboucher au duodénum par le canal de Vater.  La voie biliaire accessoire (la vésicule biliaire).  C'est un réservoir où s'accumule la bile dans l'intervalle des périodes de digestion. L'orifice de sortie est le canal cystique. 5. Anatomie chirurgicale • Poids = 1,2 à 1,5 kg • Vascularisation mixte (artère et veine) • DSH (Débit Sanguin Hépatique) = 1,5 l/min = 25% du Qc (a des conséquences lors de l'exclusion) • Division en 2 hémifoies (droit et gauche) • Segmentation hépatique (I à VIII) : exérèse foie droit plus simple car clampage plus simple o lobectomie gauche : II & III o hépatectomie gauche uploads/Sante/ rapport-de-stage-chrirugie.pdf