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THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS Réalisé par les étudiants: •

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS Réalisé par les étudiants: • AWASSI Flavien • KPOHOLO Majorelle Sous la supervision : • Professeur CODJO Léopold MCA Cardiologie • Docteur DOHOU Hugues Assistant chef de clinique en cardiologie PLAN INTRODUCTION 1. Généralités 1.1. Définition 1.2. Intérêt 1.3. Physiopathologie du thrombus 1.4. Mécanismes et conséquences 2. Diagnostic 2.1. Diagnostic positif 2.1.1. Type de description 2.1.2. Formes cliniques 2.2. Diagnostic différentiel 2.3. Diagnostic étiologique 3. Traitement 3.1. Traitement Préventif 3.2. Traitement curatif CONCLUSION INTRODUCTION • La maladie thromboembolique veineuse est une pathologie fréquente en milieu hospitalier • Elle regroupe la Thrombose veineuse profonde et l’Embolie pulmonaire 1. Généralités 1. Généralités 1.1. Définition • TVP = obstruction veineuse partielle ou totale par un thrombus endoluminal dont la localisation est possible dans tout l’arbre veineux avec prédominance aux membres inférieurs. 1. Généralités (1) 1.2. Intérêt  Epidémiologique: • Affection fréquente • L’incidence augmente avec l'âge • Existence de nombreux facteurs prédisposant prévention  Diagnostique: • peut être asymptomatique complications • recherche systématique postopératoire, en post-partum et chez tout patient alité  Thérapeutique: • traitement préventif +++ • traitement curatif = urgence • complication immédiate vitale= embolie pulmonaire 1. Généralités (2) 1.3. Physiopathologie du thrombus Se forme habituellement au niveau d’une valvule • Au départ, thrombus = plaquettes + globules blancs : c’est le thrombus blanc, adhérant à la paroi veineuse. • En s’étendant devient mixte (zone d’adhésion ‘’blanche’’; queue en aval ‘’rouge’’ (thrombus rouge) ; zone intermédiaire ‘’mixte’’). • La queue du thrombus est particulièrement friable. • La stase veineuse favorise l’extension du thrombus. 1. Généralités (3) 1.3. Physiopathologie du thrombus (1) L’extension du caillot se fait initialement sans adhérence à la paroi • Le thrombus flotte dans le courant sanguin. Le caillot peut se détacher en bloc ou se fragmenter. • Risque d’embolie est élevé +++ (10 à 20 % des phlébites). 1. Généralités (4) 1.3. Physiopathologie du thrombus (2) Le caillot peut disparaître (fibrinolyse locale venant à bout d’un petit thrombus) • Cas rare. • Sinon, il adhère à la paroi veineuse, sur toute sa longueur. La veine est le siège d’une réaction inflammatoire : stade de thrombophlébite. • À ce stade, le thrombus se transforme en tissu fibreux.  Par la suite (plusieurs mois), le thrombus peut se reperméabiliser, mais au prix d’une destruction valvulaire complète. 1. Généralités (5) 1.4. Mécanismes et conséquences A- Mécanismes Les facteurs à l'origine d'une TVP sont résumés par la triade de Virchow : • facteur pariétal: traumatisme endothélial veineux • hypercoagulabilité sanguine • stase sanguine veineuse. 1. Généralités (6) 1.4. Mécanismes et conséquences (1) Le thrombus nid valvulaire souvent au niveau des veines du mollet asymptomatique et peut le rester plusieurs jours. • Lorsque les capacités de lyse physiologique du patient sont dépassées risque risque d'extension en amont et surtout en aval . • Ce thrombus flottant détacher et migrer dans l’arbre artériel pulmonaire oblitération brutale de l’artère pulmonaire/branches embolie pulmonaire. 1. Généralités (7) 1.4. Mécanismes et conséquences (2) B- Conséquences Immédiates Oblitération du flux sanguin - Œdème en amont - Développement de circulation veineuse de dérivation Au maximum ischémie de stase ( phlébite bleue) 1. Généralités (8) 1.4. Mécanismes et conséquences (3) A long terme ● La reperméabilisation du caillot avec destruction valvulaire reflux sanguin déclive lors du passage en orthostatisme. ● Persistance de l’obstruction réseau de dérivation se développant aux dépens des veines superficielles qui se dilatent (varices) ● Tableau maladie postphlébitique avec augmentation chronique de la pression veineuse : oedème veineux, dermite ocre, ulcère variqueux. 2. Diagnostic 2. Diagnostic 2.1. Diagnostic positif 2.1.1. Type de description: Thrombose fémoro-poplitée A- Circonstances de découverte • Douleur ou paresthésie au niveau des mollets. • Fébricule. • Anxiété. 2. Diagnostic (1) 2.1. Diagnostic positif (1) B- Examen physique: -Essentiel +++; - comparatif ++. - suspecter le diagnostic. - anomalies sont typiquement unilatérales ++  Signes fonctionnels Début: douleur vive du mollet à type de cuisson, crampe ou striction au repos, augmentée par la mobilisation prolongée ou nocturne. Plus tard: gonflement, paresthésies, douleurs diffuses… 2. Diagnostic (2) 2.1. Diagnostic positif (2)  Signes généraux  Fièvre modérée permanante Pouls grimpant de MAHLER ( tachycardie plus importante que ne l’expliquerait la fièvre) Signes physiques œdème de la cheville ; dilatation veineuse superficielle cyanose 2. Diagnostic (3) 2.1. Diagnostic positif (3) douleur spontanée ou provoquée à la palpation du mollet. signe de Homans (douleur provoquée à la flexion dorsale du pied) ;  augmentation de la chaleur locale ; diminution du ballottement passif du mollet;  augmentation du volume du mollet (mesure quotidienne des circonférences mollets cuisses) 2. Diagnostic (4) 2.1. Diagnostic positif (4) • La recherche de ce tableau est quotidienne et systématique, chez les patients alités +++ • Devant ce tableau, il faut établir le score de probabilité clinique de Wells : 2. Diagnostic (5) 2.1. Diagnostic positif (5) 2. Diagnostic (6) 2.1. Diagnostic positif (6) C- Les examens paracliniques  à visée diagnostique: • L’échodoppler veineux des membres inférieurs - Examen de première intention (rapide, non invasif, peu coûteux); - Affirme la thrombose; - Peut retrouver l’image d’un caillot veineux; - Mais le seul critère validé de TVP est l’incompressibilité de la veine ou la compressibilité partielle de la veine par la sonde d’échographie; - Localisation, extension. 2. Diagnostic (7) 2.1. Diagnostic positif (7) • D-Dimères= produits de dégradation de la fibrine dans le processus de coagulation, augmentent dans le plasma lors d’un évènement thromboembolique, - forte valeur prédictive négative; - Réalisés lorsque la probabilité clinique est faible ou moyenne; - Une valeur<500ng/L permet d’exclure une TVP ( 98-100%); -Sa spécificité est faible (augmentés avec âge, néoplasies, infections, maladies inflammatoires, anémie, grossesse etc.); - Ce dosage n'a pas d’utilité lors de probabilité clinique élevée. 2. Diagnostic (8) 2.1. Diagnostic positif (8) • Phlébographie des membres inférieurs - examen invasif, douloureux, avec injection de produit de contraste iodé; - recommandé en cas d’échodoppler veineux non contributif; -de moins en moins réalisé. - sauf cas de forte suspicion clinique avec discordance entre D-dimères (positif) et échographie (négative). 2. Diagnostic (9) 2.1. Diagnostic positif (9)  à visée thérapeutique: • TP-INR de base • NFS complète • Ionogramme sanguin • Transaminases • Créatininémie 2. Diagnostic (10) 2.1. Diagnostic positif (10) La stratégie diagnostique 2. Diagnostic (11) 2.1. Diagnostic positif (11) 2.1.2. Formes cliniques 2.1.2.1. Forme symptomatique a. Phlébite bleue • Début brutal, pseudo-embolique; • phlébite + ischémie artérielle par compression vasculaire en raison de l’oedème important; • Elle complique les phlébites hautes (ilio-fémorales); • Sur le plan clinique, membre oedématié, froid, cyanosé (bleu) et les pouls périphériques sont absents. • Embolies pulmonaires fréquentes + risque de choc • = urgence thérapeutique. 2. Diagnostic (12) 2.1. Diagnostic positif (12) 2.1.2.2. Forme topographiques a. Phlébite superficielle • Sur terrain d’insuffisance veineuse chronique (varices). • douleur vive + cordon veineux induré, rouge et superficiel. • traitement uniquement local (anti-inflammatoires). b. Phlébite du membre supérieur • Rare; • Sur cathéter, ou en cas de présence de syndrome du défilé costo- claviculaire. 2. Diagnostic (13) 2.1. Diagnostic positif (13) 2.1.2.3. Formes compliquées a. Embolie pulmonaire: Risque majeur • évoqué devant l’installation plus ou moins brutale de : • la dyspnée avec tachypnée supérieure à 20/min • la douleur thoracique à type de point de coté • la tachycardie • les crachats hémoptoïques • les manifestations trompeuses nombreuses : arythmie cardiaque, fièvre modérée, confusion mentale, défaillance cardiaque résistante, bronchospasme grave.... Evaluer le score de Wells de l’embolie pulmonaire: Paramètre Points Antécédent de TVP ou d’EP 1,5 FC> 100 bpm 1,5 Chirurgie récente ou immobilisation 1,5 Signes de TVP 3 Absence de diagnostic alternatif 3 Cancer 1 Hémoptysie 1 Probabilité clinique - faible - moyenne - forte 0-1 2-6 ≥7 2. Diagnostic (14) 2.1. Diagnostic positif (14) b. Maladie postphlébitique • apparaît à distance de l’épisode initial. • due soit à une obstruction veineuse chronique, soit à la destruction du système valvulaire veinulaire. • Sur le plan clinique, il existe des douleurs, parfois invalidantes, des varices, des troubles trophiques (oedème, peau sèche et froide, dermite ocre), • avec à terme lésions eczématiformes et ulcère variqueux. 2. Diagnostic (15) 2.2. Diagnostic différentiel Devant une grosse jambe récente, on évoque  œdème infectieux des membres inférieurs ( signe commun= syndrome infectieux franc) • Myosite ( veines normales à l’échographie) • Erysipèle ( lésions cutanées) • Lymphangite 2. Diagnostic (15) 2.2. Diagnostic différentiel (1) œdème non infectieux des membres inférieurs • des oedèmes de cause générale (symptômes bilatéraux), • un lymphoedème , • la rupture d'un kyste poplité , • un hématome. 2. Diagnostic (16) 2.2. Diagnostic étiologique ou facteurs de risque a. Facteurs transitoires (situations à risque) En chirurgie : - Orthopédie - Arthroscopie du genou - Abdominale lourde - Neurochirurgie - immobilisation plâtrée pour fractures, contusions, entorses etc 2. Diagnostic (17) 2.2. Diagnostic étiologique ou facteurs de risque (1) En obstétrique • Grossesse • Accouchement • Césarienne • Post-partum • Avortement 2. Diagnostic (18) 2.2. Diagnostic étiologique ou facteurs de risque (2) Autres situations d’immobilisation • Alitement de plus de 4jours • Paralysie • Immobilisation plâtrée • Voyages de uploads/Sante/ expose-tvp.pdf