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Traduction des recommandations ESC sur la gestion des pathologies valvulaires c

Traduction des recommandations ESC sur la gestion des pathologies valvulaires cardiaques (version 2012) pour le site de la cardiologie-‐francophone par le Dr François Boustani 1 Le texte d’origine : Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) European Heart Journal (2012) 33, 2451–2496 Introduction par François Boustani : les recommandations de l’ESC sur la pathologie valvulaire sont très attendues d’autant qu’elles sont dirigées par Alec Vahanian et signées par Bernard Iung. La nouveauté cette année réside dans le fait que l’ESC s’est associée à l’EACTS (European Association for Cardio-‐Thoracic Surgery) pour élaborer des recommandations communes sur les valves sous la présidence d’Alec Vahanian pour l’ESC et d’Ottavio Alfieri pour l’EACTS. Deux points importants dans ces recommandations : • Les auteurs nous invitent à procéder pour chaque patient à un exercice de cohérence entre les données de l’interrogatoire, de l’examen clinique et des examens complémen-‐ taires en opérant selon un schéma en sept étapes qui est détaillé dans le tableau 3. • Ces recommandations introduisent le concept d’un « Heart Team » c’est-‐à-‐dire d’une col-‐ laboration au sein d’une même équipe faite de cardiologues, chirurgiens cardiaques, spé-‐ cialistes de l’imagerie cardiaque (ultrason, IRM et scanner), anesthésistes et gériatres dans le cas des personnes âgées qui sont les plus concernées par le TAVI. Cette discus-‐ sion médico-‐chirurgicale suppose la présence d’un service de chirurgie cardiaque sur le site, condition obligatoire à la validation de ce dernier pour le TAVI. Les nouveautés des recommandations 2012 dans l’insuffisance mitrale : d’abord un changement sémantique, l’IM organique perd son nom pour devenir l’IM primitive par opposition à l’IM secondaire ç-‐à-‐d fonctionnelle ou ischémique. Pour le reste, peu de changements par rapport aux recommandations de l’ESC 2007, sauf pour le patient asymptomatique ayant un diamètre télésystolique du VG >40 mm qui devient, dans les nouvelles recommandations, éligible à la chirurgie, toutefois à deux conditions : qu’il y ait une forte probabilité de plastie et un risque opératoire faible. Cette recommandation (classe IIa) a été établie en se fondant sur les résultats du registre MIDA publié en 2009 par Christophe Tribouilloy. Moins importante, seulement en classe IIb, est l’indication opératoire en cas d’une HTAP à l’effort > 60 mmhg survenant lors d’une échographie d’effort en se basant sur les travaux de Patrizio Lancellotti (Liège) ou un volume de l’oreillette gauche >60 ml/m2 qui est aussi en classe IIb. En ce qui concerne l’insuffisance mitrale ischémique deux petites nouveautés : 1. Le Mitra clip qui peut être envisagé (classe IIb, C) chez les patients symptomatiques ayant une IM sévère non opérable ou à risque chirurgicale très élevé et une espérance de vie >1 an (étude EVEREST). 2. L’écho d’effort qui conforte l’indication opératoire chez les patients porteurs d’une IM modérée et qui doivent subir une chirurgie de pontage aorto-‐coronaire en cas d’apparition d’une dyspnée à l’effort en rapport avec une majoration de la fuite et une élévation des pressions pulmonaires. Traduction des recommandations ESC sur la gestion des pathologies valvulaires cardiaques (version 2012) pour le site de la cardiologie-‐francophone par le Dr François Boustani 2 Les nouveautés des recommandations 2012 dans l’insuffisance aortique-‐dilatation de la racine aortique sont : Dans la maladie de Marfan : le seuil à partir duquel une chirurgie est indiquée a été élevé de 45 mm dans les recommandations ESC 2007 à 50 mm dans les nouvelles recommandations en se basant sur une étude observationnelle du Pr Jondeau (Hôpital Bichat) comportant 700 patients avec un suivi moyen de 6 ans. Toutefois le seuil de 45 mm reste valide, avec une recommandation de classe IIa, en cas de présence de facteurs de risque de dissection : progression du diamètre aortique > 2 mm par an, un antécédent familial de dissection, un désir de grossesse ou une insuffisance aortique ou mitrale importante. Reste le cas particulier d’une indication chirurgicale pour la valve aortique, dans ce cas un geste associé sur l’aorte peut être considéré pour un diamètre plus bas que les 50 mm officiels. Dans la bicuspidie : le seuil à partir duquel une chirurgie est indiquée a été élevé de 50 mm dans les recommandations ESC 2007 à 55 mm dans les nouvelles recommandations et ceci en se basant sur deux études apparues toutes deux en 2008. Toutefois le seuil de 50 mm reste valide, avec une recommandation de classe IIa, en cas de présence de facteurs de risque de dissection : un antécédent familial de dissection, un désir de grossesse, une coarctation, une HTA ou une progression du diamètre aortique > 2 mm par an. A noter que pour la bicuspidie comme pour le Marfan, l’évolutivité sera jugée en s’entourant d’un certain nombre de précautions (mesures répétées en utilisant la même technique et en effectuant la mesure au même niveau de l'aorte avec confirmation par une autre technique d’imagerie). Pour les autres cas le diamètre seuil à partir duquel, il faut envisager une chirurgie préventive reste à 55 mm. Les nouveautés des recommandations 2012 pour le RAC : Nouveauté pour l’évaluation du RAC : • La surface aortique : pas de changement pour la surface, < à 1cm2, elle définit le RAC serré, néanmoins la nouveauté est d’admettre qu’une surface à 0.9 cm2 peut être compatible avec un RAC modéré chez les patients de petite taille d’où la nécessité d’indexer la surface par rapport à la surface corporelle et le RAC sera considéré comme serré si la surface indexée est <0.6cm2/m2 de surface corporelle. En revanche, cette indexation est fortement déconseillée chez les patients obèses car elle majore la sévérité du RAC. • Le gradient moyen : a été baissé de 50 à 40 mmhg en conformité avec les recommandations nord-‐américaines. • L’index de perméabilité : qui ne figurait pas dans les recommandations 2007, fait son entrée : inférieur à 25%, il est considéré comme un critère de sévérité. Nouveautés pour les indications : • Patients asymptomatiques : les recommandations américaines ACC/AHA classent le RAC très serré (Vmax > à 5 m/) en classe IIb, alors qu’il ne figurait pas dans les recommandations européennes 2007. Cette nouvelle version ESC 2012 en tient compte et retient une Vmax> 5.5 m/sec comme indication opératoire en classe IIa. Traduction des recommandations ESC sur la gestion des pathologies valvulaires cardiaques (version 2012) pour le site de la cardiologie-‐francophone par le Dr François Boustani 3 Alors que l’élévation du gradient moyen >20 mmhg à l’écho d’effort ou les taux de BNP/NT-‐pro BNP élevés confirmés à plusieurs dosages successifs ne sont qu’en classe IIb. La sténose aortique serrée asymptomatique avec des troubles de rythme ventriculaire complexes à l’effort, indication opératoire en classe IIb dans les recommandations ESC 2007, n’est plus à l’ordre du jour dans cette version 2012. • Patients symptomatiques : ces recommandations confirment le TAVI comme un premier choix, en classe I, dans le RAC serré symptomatique en cas de contre-‐indication chirurgicale confirmé par le « Heart Team » et à condition que l’espérance de vie soit >1 an. En revanche, dans le haut risque opératoire les deux options chirurgie ou TAVI restent possible et le choix revient au « Heart Team ». Les contre-‐indications du TAVI ont été toutes énumérées (tableau 10). Dans le RAC serré « paradoxal » à FEVG préservée > 50%, bas débit et gradient moyen bas < à 40 mmhg, la chirurgie peut être envisagée uniquement chez le patient symptomatique et à condition qu’il y ait un faisceau d’arguments concordants en faveur de la sévérité (calcification valvulaire importante, altération de la fonction longitudinale). L’évaluation des calcifications peut se faire grâce au scanner en calculant le score calcique d’Agatston selon des modalités précisées par David Messika Zeitoun. Dans son travail, un score de 1650 (scanner multibarettes) permettait de prédire avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité une sténose aortique serrée. Un score < 500 permettait d’exclure une sténose serrée (valeur prédictive négative de 100 %) alors qu’un score > 2 000 était très en faveur d’une sténose serrée. Les nouveautés des recommandations 2012 dans le rétrécissement mitral : pas de modification par rapport à celles de 2007. Les nouveautés des recommandations 2012 pour les prothèses : • Choix de la prothèse : l’âge a été abaissé de 5 ans par rapport aux recommandations ESC 2007, en faveur de la bioprothèse. La prothèse mécanique doit être considérée chez le patient de moins de 60 ans en position aortique et de moins de 65 ans en position mi-‐ trale. Pour les patients âgés de 60-‐65 ans qui devraient recevoir une prothèse aortique, et les patients entre 65-‐70 ans dans le cas d’une prothèse mitrale, les deux options sont possibles et le choix nécessite une analyse attentive d’autres facteurs que l'âge. • Traitement anticoagulant : en cas d’une plastie mitrale ou d’une bioprothèse mitrale, le traitement anticoagulant est indiqué au cours des trois premiers mois qui suivent l’intervention. Pour la bioprothèse aortique, l’aspirine seule est indiquée au cours des trois premiers mois qui suivent l’intervention. Traduction des recommandations ESC sur la gestion des pathologies valvulaires cardiaques (version 2012) pour le site de la cardiologie-‐francophone uploads/Sante/ recommandations-valves.pdf