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Université de Montréal L'évaluation systématique de la lombalgie selon les donn

Université de Montréal L'évaluation systématique de la lombalgie selon les données probantes. par Dominique Gilbert Mémoire présenté à la Faculté de médecine en vue de l’obtention du grade de maîtrise en Sciences Biomédicales, option de Médecine d’assurance et expertise Août 2014 © Dominique Gilbert, physiothérapeute, 2014 Université de Montréal L'évaluation systématique de la lombalgie selon les données probantes. par Dominique Gilbert Mémoire présenté à Dr Georges L'Espérance, président rapporteur Dr François Sestier, directeur de recherche Dr Michel Lacerte, membre du jury Août 2014 © Dominique Gilbert, physiothérapeute, 2014 RÉSUMÉ Pour arriver à un diagnostic précis, le clinicien doit sélectionner des tests cliniques pertinents et probants. Nous avons effectué une revue des tests utilisés dans l'examen physique du rachis lombaire et vérifié les données probantes à leur sujet. Ces tests servent à confirmer ou infirmer l'impression diagnostique formulée suite à l'anamnèse. L'exercice a mis en évidence l'absence d'un test unique pouvant mener à un diagnostic précis ou exact. La littérature scientifique recommande d'ailleurs d'utiliser plusieurs tests pour valider le diagnostic final. Plus les résultats des tests concordent, plus la sensibilité et la spécificité de l'évaluation augmentent et plus le clinicien a confiance de formuler le bon diagnostic. Mots-clés : exactitude diagnostique, tests diagnostiques, tests cliniques, évaluation rachis lombaire, lombalgie, données probantes i ABSTRACT In order to arrive at the right diagnosis, clinicians must select appropriate and conclusive clinical tests. We have reviewed the evidence-based literature on clinical tests used in the physical exam of the lumbar spine. These tests will confirm or invalidate the diagnostic impression formulated at the end of the clinical interview. In this research, we have found convincing proof that no single test can lead to the correct diagnosis. The research recommends that combinations of tests be used to validate the clinical diagnosis. If the results of the clinical tests are in agreement, the sensitivity and the specificity of the examination improves and the clinician is more confident of achieving the right diagnosis. Key words: diagnostic accuracy, diagnostic tests, screening tests, diagnostic procedures, low back pain, lumbar spine, evidence based. ii Table des matières RÉSUMÉ.........................................................................................................................................i ABSTRACT...................................................................................................................................ii Remerciements ............................................................................................................................vii INTRODUCTION..........................................................................................................................1 MÉTHODOLOGIE........................................................................................................................4 FIABILITÉ ET VALIDITÉ DE L'EXAMEN PHYSIQUE DU RACHIS LOMBAIRE................7 Étalon de référence.....................................................................................................................7 Fiabilité......................................................................................................................................8 Validité.......................................................................................................................................9 Sensibilité.................................................................................................................................11 Spécificité.................................................................................................................................12 INSPECTION...............................................................................................................................14 Observation extra-contextuelle ...............................................................................................15 Observation physique corporelle.............................................................................................16 1. Morphologie corporelle...................................................................................................16 2. L’alignement dorso-lombaire dans le plan sagittal et le plan coronal.............................18 3. La mobilité articulaire ....................................................................................................19 4. Inégalité des Membres inférieurs (IMI)..........................................................................21 5. Le rythme lombo-pelvien................................................................................................22 6. Démarche.........................................................................................................................23 7. Mobilisation....................................................................................................................24 8. Amyotrophie....................................................................................................................25 9. Signes circulatoires .........................................................................................................26 10. Anomalies de la peau....................................................................................................27 Conclusion...............................................................................................................................27 ÉVALUATION DE LA MOBILITÉ.............................................................................................28 Description de l'évaluation.......................................................................................................28 Rachis thoracique ou dorsal.....................................................................................................31 Rachis lombaire........................................................................................................................34 Indice de Schober et Schober modifié.................................................................................35 Indice de Schober...........................................................................................................35 Indice de Schober modifié..............................................................................................36 Mesures à l'aide d'inclinomètre(s).......................................................................................37 Inclinomètre simple........................................................................................................37 Double inclinomètre.......................................................................................................38 Barème de la CSST.............................................................................................................43 Barème de la SAAQ ...........................................................................................................45 Barème de la 6ième édition AMA ......................................................................................49 Sacro-iliaque............................................................................................................................49 Conclusion...............................................................................................................................51 ÉVALUATION NEUROLOGIQUE.............................................................................................52 1. Tests de mise sous tension ..............................................................................................52 2. Les réflexes......................................................................................................................61 3. Bilan musculaire..............................................................................................................68 iii Glossaire des termes selon Kendall, 1988: ........................................................................................................................................69 Procédure d'évaluation de la contraction musculaire :...................................................70 Gradation conventionnelle :............................................................................................72 4. Tests Sensitifs..................................................................................................................77 Conclusion...............................................................................................................................81 PALPATION DU RACHIS DORSO-LOMBO-SACRÉ..............................................................83 1. Région dorso-lombaire.........................................................................................................83 2. Région sacro-iliaque............................................................................................................97 Tests de provocation douloureuse.....................................................................................102 Meilleures combinaisons de tests de provocation douloureuse sacro-iliaque......................................................................................................................109 Conclusion.............................................................................................................................109 SIGNES PHYSIQUES DE NON-ORGANICITÉ DE WADDELL...........................................111 1. Préambule...........................................................................................................................111 2. Les catégories.....................................................................................................................114 Sensibilité .........................................................................................................................114 Tests de simulation............................................................................................................114 Tests de distraction............................................................................................................115 Perturbations régionales....................................................................................................115 Réaction exagérée à l'examen ...........................................................................................116 3. Les résultats........................................................................................................................116 Conclusion..............................................................................................................................117 CONCLUSION...........................................................................................................................118 Bibliographie..............................................................................................................................121 iv Liste des tableaux Tableau I: Coefficient de kappa......................................................................................................9 Tableau II: Index de masse corporelle (IMC)...............................................................................17 Tableau III: Critères de Brighton ................................................................................................19 Tableau IV: Types de boiteries......................................................................................................23 Tableau V: Amplitudes thoraciques .............................................................................................31 Tableau VI: Valeurs moyennes normales d'expansion thoracique ...............................................33 Tableau VII: Données probantes du Schober modifié .................................................................36 Tableau VIII: Fiabilité de la mesure inclinomètre simple............................................................37 Tableau IX: Mobilité lombaire ....................................................................................................39 Tableau X: Fiabilité de la mesure par inclinomètres ...................................................................40 Tableau XI: Flexion antérieure (normale 0 à 90 degrés)..............................................................41 Tableau XII: Extension (normale 0 à 30 degrés)..........................................................................41 Tableau XIII: Flexion latérale droite (normale 0 à 30 degrés).....................................................41 Tableau XIV: Flexion latérale gauche (normale 0 à 30 degrés)....................................................42 Tableau XV: Rotation droite (normale 0 à 30 degrés)..................................................................42 Tableau XVI: Rotation gauche (normale de 0 à 30 degrés)..........................................................42 Tableau XVII: Mobilisation active de la région du tronc ............................................................44 Tableau XVIII: Classes de gravité SAAQ...............................................................................45-46 Tableau XIX: Tests de mise sous tension................................................................................52-59 Tableau XX: Gradation du réflexe moteur...................................................................................60 Tableau XXI: Réflexes............................................................................................................61-66 Tableau XXII: Gradation de la contraction musculaire................................................................71 Tableau XXIII: Myotomes des membres inférieurs................................................................72-75 Tableau XXIV: Éléments de l'examen par palpation lombaire ..............................................85-95 Tableau XXV: Éléments de l'examen par palpation sacro-iliaque........................................98-100 Tableau XXVI: Tests de provocation sacro-iliaque.............................................................102-107 Tableau XXVII: Combinaisons de tests de provocation douloureuse........................................108 Tableau XXVIII: Combinaisons de tests cliniques pour certaines pathologies lombaires.........118 v Liste des illustrations Illustration I: Morphologie corporelle .........................................................................................24 Illustration II: Flexion avant thoracique ......................................................................................37 Illustration III: Rotation thoracique .............................................................................................39 Illustration IV: Flexion et extension avec double inclinomètres..................................................44 Illustration V: Flexion latérale avec double inclinomètres...........................................................45 Illustration VI: Mesure du SLR ...................................................................................................54 Illustration VII: Dermatomes des membres inférieurs.................................................................83 Illustration VIII: Territoires autonomes des nerfs périphériques du membre inférieur ...............84 vi Remerciements Je remercie le Dr François Sestier de m'avoir fait confiance en m'offrant ce sujet de mémoire. Je remercie le Dr Pierre R. Dupuis puisque ce travail n'aurait jamais pu être terminé sans son appui et son aide inlassable. Je remercie M. Mathieu Gagnon d'avoir bien voulu dessiner les illustrations nécessaires à la compréhension du texte. vii INTRODUCTION Depuis la fin du 19e et le début du 20e siècle, la communauté médicale se questionne sur l'évaluation de la pathologie lombaire. Plusieurs médecins ont développé des techniques cliniques permettant de distinguer les différentes pathologies. C'est ainsi que les manœuvres de Babinski et de Lasègue voient le jour. Ceux-ci permettent de clarifier si la symptomatologie est due à une blessure médullaire, à une compression radiculaire ou à une pathologie mécanique. Grâce à cet intérêt pour la découverte de la cause de la pathologie lombaire, une panoplie de tests sont élaborés pour évaluer la pathologie articulaire, ligamentaire, musculaire ou l'atteinte radiculaire. Dans les années 1980, le Rapport du groupe de travail québécois sur les aspects cliniques des affections vertébrales chez les travailleurs (Quebec Task Force on Spinal Disorders) propose non seulement une méthode de classification des pathologies lombaires retrouvées dans le milieu du travail au Québec, mais également un modèle de prise en charge thérapeutique (Spitzer, Leblanc, & Dupuis, 1987). Un élément charnière se dégage de cet effort : la nécessité de procéder à un examen physique complet, avec anamnèse. Cette analyse des données probantes met en lumière l'importance de l'examen physique et sa capacité de classifier correctement la majorité des patients. Les chercheurs conseillent ne ne pas se fier sur l'investigation radiologique et les tests para-cliniques pour poser un diagnostic. Ils recommandent de s'en servir uniquement en présence de facteurs annonciateurs d'un trouble grave1, puisqu'une évaluation systématique de la lombalgie reconnaît adéquatement les pathologies musculo-squelettiques lombaire. Malgré l'importance de la classification des patients suite à l'évaluation, le groupe de travail souligne une absence d'accord éloquente au sujet de la nomenclature diagnostique. Ils répertorient plus de 21 termes 2, 1 Patient âgé de moins de 20 ans ou de plus de 50 ans; antécédents de néoplasmes; fièvre et/ou déficit neurologique 2 Lombalgie, lombosciatalgie, discopathie, hernie discale, syndrome facettaire, entorse lombaire, lumbago, DIM (dérangement inter-vertébral mineur), pour en nommer quelques- 1 basés sur des concepts pathologiques généralement confus, utilisés en lien avec la symptomatologie lombaire, dans la littérature scientifique et dans les dossiers médicaux. Cette confusion entraîne un problème de standardisation et de validité des informations retrouvées dans la littérature scientifique au sujet du diagnostic, des interventions thérapeutiques et de la réadaptation. Des recommandations sont donc émises pour améliorer la recherche dans le domaine de la lombalgie. Une des répercussions de ce travail sera la croissance de la recherche sur la validité et la fiabilité des tests cliniques diagnostiques. L'effort de publier les résultats concernant la fiabilité, la validité, la sensibilité et la spécificité des tests est fait dans le but d'amener les cliniciens à s'entendre sur les techniques et les résultats des tests, ainsi que leur application diagnostique. Les travaux scientifiques mettent en évidence les lacunes importantes des tests diagnostiques. Puis, dans la dernière décennie du 20e et au début du 21e siècle, pour tenter d'endiguer le coût économique et social de l'épidémie de maux de dos, partout au monde, des groupes de spécialistes et de chercheurs s'attaquent à l'élaboration de lignes directrices sur l'évaluation et la gestion de la lombalgie aiguë. Étonnamment, les lignes directrices de plus de 12 pays3 concordent quant à leurs principales recommandations (Koes et al., 2010). Elles proposent aux médecins de trier leurs patients en 3 groupes : la lombalgie simple ou non spécifique, la radiculopathie ou compression radiculaire et les troubles graves4. Elles suggèrent aux cliniciens d'éviter de recommander le repos ou l'alitement pour la lombalgie non spécifique et de plutôt encourager l'activité et le retour au travail. Toutes les lignes directrices abondent dans le même sens et énumèrent une liste de facteurs psychosociaux associés à un mauvais pronostic. De plus, elles uploads/Sante/c-dominique-gilbert-physiotherapeute-2014.pdf