Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

RSCA N°1 : stage ambulatoire de niveau 1 Madame S, 33 ans, consulte pour la pre

RSCA N°1 : stage ambulatoire de niveau 1 Madame S, 33 ans, consulte pour la première fois au cabinet le 13/07/11. Elle n’a pas d’antécédents personnels particuliers hormis une notion de nodules thyroïdiens; son seul antécédent familial est un méningiome chez sa mère. Elle est d’origine turque, célibataire, sans enfants. Elle a l’air très négligée, les cheveux mal coiffés, avec de grosses cernes sous les yeux et me laisse d’emblée l’impression d’une personne ne s’occupant pas beaucoup d’elle. « Qu’est ce qui vous amène ? » « J’ai depuis le mois de janvier des crises d’urticaire, j’ai vu des dermatologues mais ils m’ont dit qu’ils ne pouvaient rien faire pour moi ». A l’interrogatoire, elle dit présenter des éruptions cutanées érythémateuses diffuses, prurigineuses, sans facteur déclenchant réellement identifiable (je lui ai demandé si elle avait remarqué que les crises survenaient toujours après la consommation d’une même sorte d’aliment) mais elle a remarqué que « ça vient beaucoup plus quand je suis angoissée ». Elle a déjà pris de l’Aérius (dci : desloratadine) (pour une efficacité médiocre), et de l’Atarax (dci : hydroxyzine) (qui a mieux fonctionné) mais ne prend rien en ce moment. Elle a pris 6 kg depuis cette période. Elle présente des douleurs articulaires, d’horaire mécanique, au niveau des épaules, de manière intermittente. « Je viens vous voir car je n’en peux plus de ces problèmes, je n’ai pas de médecin traitant et les dermatologues que j’ai vu ont dit que c’était de l’urticaire, mais qu’ils ne pouvaient rien faire pour moi… » Elle me tend des résultats d’examens, tous normaux : TSH, Examen parasitologique des selles, bilan hépatique complet, ionogramme sanguin, créatiniémie, NFS avec éosinophilie, Sérologies VIH, VHB, VHC, bilan lipidique. « Je vais déjà, si vous le permettez, revoir ces lésions…vous en avez actuellement ? » « Non, ça fait 2 jours que la dernière poussée est terminée..Enfin attendez, il en reste encore une ». J’examine la patiente : je retrouve effectivement une papule urticarienne au niveau du bras gauche. Sa pression artérielle à 125/60, une auscultation cardio-pulmonaire sans particularités. L’examen des épaules est normal. Je ne parviens pas à palper la thyroïde. « Rassurez-vous, votre examen est normal. Je pense que nous allons faire d’autres prises de sang pour balayer l’ensemble des causes possibles d’urticaire chronique. Toutefois vous me dites que les crises surviennent plus souvent lorsque vous êtes angoissée….mais vous ne m’avez pas dit pourquoi ? » « J’ai pas mal de problèmes dans ma famille : mon père n’est pas très gentil avec ma maman et je m’inquiète beaucoup pour elle… » « Vous avez des frères et sœurs ? » « Oui, mais ils ne se mouillent pas beaucoup » « Nous en reparlerons lorsque vous aurez fait la prise de sang mais si celle – ci est normale, il faut savoir, comme vous l’avez d’ailleurs remarqué, que l’urticaire peut être causé par le stress et rentrer dans le cadre de ce que l’on appelle les maladies psychosomatiques, et si c’est le cas, c’est en agissant sur vos angoisses que l’on pourra traiter votre problème d’urticaire ». Elle hoche la tête….et moi les épaules car je ne me souviens plus du tout du bilan à prescrire devant une urticaire chronique. Je me tourne donc vers ma maître de stage qui lui prescrit notamment un bilan auto-immun, au vu du contexte (Age jeune, urticaire, arthralgies). Je lui renouvelle la prescription d’Atarax (en me disant que si c’est d’origine psychosomatique, l’Atarax, qui a-t-elle dit fonctionne mieux, agira aussi sur l’anxiété). Enfin je lui tends une lettre pour voir un allergologue pour réaliser des tests cutanés, en lui expliquant bien d’arrêter l’atarax une dizaine de jours avant car cela peut négativer les tests. « Merci Docteur, par contre j’ai la CMU, ça ne pose pas de problème ? » « Pas du tout, nous allons faire une feuille de soins. On se revoit donc quand vous avez fait la prise de sang, d’accord ? » « D’accord, au revoir ! » …. Le 29/08, Mme S revient au cabinet avec différents résultats, elle a effectué tous les examens mais a l’air toujours aussi négligée : elle ramène tout d’abord une sérologie Helicobacter pylori positive, qui avait été demandée par un dermatologue dans le cadre du bilan de son urticaire. Elle me tend les résultats des bilans que nous avions prescrit la fois dernière : L’ensemble du bilan réalisé (CRP, C3, C4, NFS avec éosinophiles, Facteur anti nucléaire, anticorps anti dna natif, anti CCP, facteur rhumatoïde, Ige totales et spécifiques, Electrophorèse des protides plasmatiques,TSH ) est normal. « Alors Mme S, comment allez vous ? Et votre urticaire » « ça va un peu mieux, mais je n’ai pas pu faire les tests d’allergie car je n’ai pas pu arrêter le traitement par Atarax pendant plus de 2 jours sinon ça revenait… » « Votre bilan est normal, donc, par rapport avec votre urticaire, qu’en pensez-vous ? » Après un long silence, la patiente finit par me répondre d’un ton hésitant : « C’est psychologique, non, c’est ça ? » « Je le pense…Comment allez vous sur le plan du moral ? » Elle répond à mes questions : son sommeil est anormal : hypersomnie (sommeil de plus de 10h par nuit avec sieste l’après midi); au niveau de l’appétit elle grignote énormément, elle pleure facilement plusieurs fois par semaine. Elle est très émue et bégaie lorsqu’elle reparle de son enfance et de sa famille. Elle n’a pas d’idées suicidaires. J’ai envie de savoir ce qu’il s’est passé pendant son enfance mais me retient de lui poser des questions, de peur de la gêner et me dis que cela pourra être fait au cours d’une prochaine consultation. Je lui propose alors un traitement par Paroxetine, qu’elle accepte, en lui délivrant les coordonnées d’’un psychiatre, en lui expliquant que le traitement anti dépresseur traite les symptômes mais que cela ne guérira pas les causes de son état dépressif. Je lui explique, que le traitement ne fera effet que dans au moins 2 semaines et qu’il faudra le prendre au moins 6 mois, et je souhaite la revoir, si elle est d’accord, toutes les semaines, je lui donc donne d’emblée un rendez-vous. Enfin je l’adresse à un gastro-entérologue pour la réalisation d’une endoscopie oeso gastro duodénale devant la présence d’une sérologie positive d’H.Pylori, en sachant qu’elle a d’après le compte rendu qu’elle m’avait tendu, déjà bénéficié d’une éradication suite à une sérologie positive constatée par le dermatologue il y a 3 mois. Les questions que cette situation m’a posées sont : 1- Quel est le bilan à réaliser devant l’urticaire chronique de Mme S? 2- Quelle est la prise en charge thérapeutique de l’urticaire de Mme S ? 3- Comment réaliser l’éradication d’H.Pylori chez Mme S ? 4- Comment affirmer le diagnostic d’un syndrome dépressif chez Mme S? 5- Quelle prise en charge est-elle à organiser pour le syndrome dépressif de Mme S ? 6- Quels sont les droits dont bénéficie Mme S grâce à la CMU ? 1) Quel bilan clinique et paraclinique aurait-il fallu réaliser dans le cadre du bilan étiologique de l’urticaire chez Mme S ? Mme S présente une urticaire chronique puisque celle-ci évolue depuis le mois de janvier 2011. J’ai trouvé une recommandation me permettant de répondre à la question (1) : Il aurait tout d’abord fallu, à l’interrogatoire, rechercher des antécédents personnels et familiaux d’urticaire (aucun antécédent de ce type), des prises médicamenteuses (aucun avant la première consultation hormis de l’atarax) en particulier IEC, ARA II, aspirine et AINS ; rechercher un facteur déclenchant en particulier de contact, alimentaire ++ (ce qui n’est à priori pas le cas chez Mme S), mais également rechercher les circonstances déclenchantes, en particulier le stress (Mme S affirme que les poussées sont plus importantes lorsqu’elle est stressée). L’examen clinique peut rechercher s’il existe des signes d’urticaire physique comme un dermographisme, une urticaire à la pression ou une urticaire cholinergique. Je n’avais pas réalisé ces tests mais il me semblait que la cause n’était pas physique et il me semble qu’il aurait dans le cas de leur réalisation, fallu faire revenir Mme S à une autre consultation car cela prend du temps. Enfin, il faut rechercher des signes généraux à la recherche de maladies auto-immunes (chez Mme S, je n’avais rien cherché mais elle s’était plainte spontanément d’arthralgies mécaniques). Au niveau paraclinique, le bilan initial ne doit être réalisé que devant une urticaire résistante à un traitement bien conduit pendant 4 à 8 semaines (grade B), et comporte, en l’absence de signes d’orientation étiologique : NFS, Vitesse de sédimentation, CRP, Anticorps anti thyroperoxdase (grade B). Il était donc justifié de réaliser un bilan biologique chez Mme S, compte tenu du caractère résistant des symptômes ; toutefois il n’était pas nécessaire de réaliser un bilan aussi exhaustif. En cas d’orientation étiologique, on peut réaliser les examens paracliniques pour les rechercher, en particulier dosage d’auto- anticorps en cas de signes en faveur d’une maladie auto immune (ce qui était uploads/Sante/ rsca-1.pdf