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Déficit moteur Sana Ben Amor Service de neurologie CHU Sahloul Thème 37: Habili

Déficit moteur Sana Ben Amor Service de neurologie CHU Sahloul Thème 37: Habilités cliniques et sémiologie Neurologie Plan I. Définition II. Diagnostic positif III. Diagnostic topographique 1. Déficit d’origine centrale 2. Déficit d’origine périphérique a. Le syndrome neurogène périphérique b. Le syndrome myogène c. Le syndrome myasthénique IV. Conclusion Bibliographie Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse Objectifs: Poser le diagnostic positif d’un déficit moteur Poser le diagnostic syndromique devant un déficit moteur Différencier une origine central d’une origine périphérique d’un déficit moteur Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse Définition Déficit moteur: une diminution de la force musculaire segmentaire ou globale La force musculaire physique est la capacité d'un muscle d'exercer une force contre une résistance La force musculaire est évaluée par le testing musculaire global ou segmentaire Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse Diagnostic positif Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse Tout examen de la motricité doit être comparatif droite/gauche. Diagnostic positif Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse 1. Une appréciation globale  aux membres inférieurs : o manœuvre de Mingazzini (décubitus dorsal, cuisses à la verticale, jambes à l'horizontale) o manœuvre de Barré (décubitus ventral, jambes à la verticale)  aux membres supérieurs : épreuve des bras tendus (à l'horizontale)  Il convient d'attendre 10 à 20 secondes avant de conclure quant à l'absence de déficit, lors de ces manoeuvres. Diagnostic positif Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse 2. Une évaluation segmentaire (muscle par muscle)  Peut être requise dans certains cas.  Elle suppose une connaissance suffisante de l'action exercée par chaque muscle aux membres supérieurs et aux membres inférieurs .  En évaluant la force musculaire Force musculaire 0 = Aucune contraction. 1 = Contraction visible n’entraînant aucun mouvement. 2 = Contraction permettant le mouvement en l’absence de pesanteur. 3 = Contraction permettant le mouvement contre la pesanteur. 4 = Contraction permettant le mouvement contre la résistance. 5 = Force musculaire normale. Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse Diagnostic topographique Face à un déficit moteur, on doit différencier l’origine centrale de l’atteinte périphérique L’interrogatoire et l’examen physique vont aider le diagnostic topographique Ce sont les signes associés au déficit moteur qui aide au diagnostic syndromique et diagnostic topographique Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse Déficit moteur d’origine centrale Le faisceau pyramidal Représentation corticale motrice = aire 4 1. Déficit moteur (déficit de la commande motrice volontaire) En cas de lésion aiguë et étendue, le déficit est massif, concernant toute la musculature, de topographie variable selon la localisation de la lésion En cas de lésion partielle ou progressive, le déficit prédomine sur certains groupes musculaires : • Au membre supérieur, sur les muscles extenseurs • Au membre inférieur, atteinte des muscles fléchisseurs Déficit moteur d’origine centrale Le syndrome pyramidal Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse 2. Anomalies des réflexes ostéo-tendineux (ROT) et des réflexes cutanés Anomalies des ROT • Lésion aiguë et étendue : aréflexie ostéo-tendineuse • Lésion progressive ou partielle ou bien après une lésion aiguë : hyper-réflexie ostéo- tendineuse: les ROT sont vifs, diffusés, polycinétiques Le signe de Babinski : réponse en extension du gros orteil lors de la recherche du réflexe cutané plantaire (stimulation d'arrière en avant, du bord externe de la plante du pied). Abolition des réflexes cutanés abdominaux. Déficit moteur d’origine centrale Le syndrome pyramidal Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse 3. Troubles du tonus musculaire En cas de lésion aiguë et étendue : hypotonie (déficit flasque) En cas de lésion partielle ou progressive, ou bien quelques semaine après la phase hypotonique : hypertonie pyramidale, ou SPASTICITÉ, caractéristique du syndrome pyramidal. Topographie: • Au membre supérieur, elle prédomine sur les fléchisseurs pouvant imprimer une atteinte permanente en flexion du coude, du poignet et des doigts. • Au membre inférieur, elle prédomine sur les extenseurs avec jambe en extension, pied en varus équin, démarche en fauchant (+++) : marche spastique (le pied « racle » le sol avec sa pointe et son bord externe). Déficit moteur d’origine centrale Le syndrome pyramidal Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse 4. Autres signes: Les syncinésies d’imitation: mouvements involontaires survenant dans des groupes musculaires, lors de mouvements volontaires concernant une autre partie du corps (par exemple chez un malade faisant les marionnettes avec la main droite, la main gauche ébauche le même mouvement). Signe d'Hoffmann : flexion des doigts lors d'une pression vive sur l'ongle du majeur Déficit moteur d’origine centrale Le syndrome pyramidal Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse Le syndrome neurogène périphérique est caractérisé par l’ensemble des symptômes liés à l’atteinte du système nerveux périphérique Le SNP comprend : • Un neurone moteur (corps cellulaire dans la corne antérieure de la moelle) • Un neurone sensitif (corps cellulaire dans le ganglion spinal) • Un contingent végétatif, ou autonome Le syndrome neurogène périphérique Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse  La paralysie motrice en constitue l’élément majeur • sera apprécié par le bilan musculaire (testing), le mode d’installation et la topographie • l’existence et la répartition des signes sensitifs associés orienteront le diagnostic.  Il existe une hypotonie, la paralysie est flasque.  Les réflexes tendineux sont diminués ou abolis dans les territoires correspondants Le syndrome neurogène périphérique L’atteinte motrice Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse  L’amyotrophie, conséquence de la dénervation, se développe de façon plus ou moins marquée selon le degré de l’atteinte nerveuse périphérique.  Les crampes ne sont pas rares, les fasciculations sont elles, plus fréquemment observées dans les atteintes chroniques de la corne antérieure de la moelle.  Des troubles vasomoteurs avec œdème et cyanose et des troubles trophiques peuvent aussi s’observer. Le syndrome neurogène périphérique L’atteinte motrice Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse  Symptômes: • Douleurs (décharges électriques, brûlures, crampes au repos) • Paresthésies (fourmillements, picotements) • Anesthésie ou hypoesthésie (« comme après une anesthésie locale chez le dentiste », « peau cartonnée », etc…  Examen: • Déficit de la sensibilité thermo-algique (froid, chaud, piqûre) par atteinte des petites fibres myéliniques et des fibres amyéliniques. • Déficit de la sensibilité au tact superficiel et de la sensibilité profonde (sens de position du gros orteil, perception des vibrations du diapason) par atteinte des grosses fibres myéliniques. Le syndrome neurogène périphérique L’atteinte sensitive Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse  Des troubles vasomoteurs avec oedème et cyanose et des troubles trophiques peuvent aussi s’observer.  Signes de dysautonomie (dans certaines neuropathies touchant le système nerveux végétatif - autonome) : • hypotension orthostatique • impuissance • troubles vésicaux Le syndrome neurogène périphérique les signes associés Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse Il est caractérisé par un déficit de la force musculaire lié à une affection primitive des fibres musculaires. Il se traduit sur le plan clinique par un déficit moteur pur. Le syndrome myogène Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse 1. Un déficit musculaire  plus ou moins systématisé, symétrique et bilatéral, le plus souvent à prédominance proximale à la racine des membres, pouvant retentir sur la statique (hyper lordose, bassin basculé en avant et thorax rejeté en arrière) et la marche (marche dandinante).  Intensité variable (selon le degré d'évolution de la myopathie, cotation de 1 à 5). • Ceinture pelvienne: difficulté à se relever de la position accroupie (le malade prend appui avec ses mains sur les genoux et « grimpe » le long de ses cuisses) ou de la position assise (signe du tabouret) Le syndrome myogène Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse • ceinture scapulaire et nuque • déficit des deltoïdes, des biceps et triceps brachiaux • scapula alata (décollement des omoplates par paralysie des grands dentelés) • déficit des fléchisseurs de la nuque Le syndrome myogène Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse 2. Une modification du volume du muscle : le plus souvent il s’agit d’une atrophie, parfois d’une pseudo hypertrophie. 3. La réponse idiomusculaire à la percussion du muscle est abolie: La percussion directe du muscle (avec un marteau à réflexes) ne provoque plus la réponse normale (qu'est la contraction en masse du muscle suivie d'une décontraction rapide) Le syndrome myogène Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse 3. autres signes associés: Myotonie: défaut de décontraction musculaire Douleurs musculaires (myalgies) et crampes (avec contraction en boule d'un muscle), Déclenchées ou non par les efforts Rétractions tendineuses Le syndrome myogène Dr Sana Ben Amor faculté de médecine Ibn Jazzar Sousse Déficit moteur souvent proximal sans déficit sensitif Fatigabilité anormale à l’effort répété Fluctuation au uploads/Sante/ semiologie-pcem-2 1 .pdf