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Situation complexe n°2 Mme P, 35 ans, est une patiente du cabinet depuis une di

Situation complexe n°2 Mme P, 35 ans, est une patiente du cabinet depuis une dizaine d’années. Elle est mariée, a 3 enfants, Océane (8 ans), Sacha (5 ans), et Ehma (6 mois).Elle est mère au foyer. Elle consulte très souvent au cabinet pour ses trois enfants, rarement pour elle. Je la rencontre la première fois un lundi à midi (elle vient toujours au moment de la fermeture) dans le cadre d’une consultation pour sa fille Océane. Ehma est présente. Océane est asthmatique tout comme sa mère (elle a fait de grosses crises d’asthme alors qu’elle était enceinte) et son petit frère. Elle présente depuis la veille une crise d’asthme au décours d’une rhino-pharyngite virale. Mme P vient car la crise ne cède pas malgré la ventoline. J’ai l’impression qu’elle a un fonctionnement de mère normale : ni trop inquiète, ni complètement détachée. A l’examen, il existe une dyspnée importante avec freinage expiratoire et sibilants bilatéraux. le peak flow est à 80 pour un normale à cet âge de ? . je demande à Mme P quel est le traitement de fond de sa fille. Elle me répond :“ on lui a prescrit du becotide ,ventoline au long cours mais comme elle ne faisait plus de crises, j’ai arrêté le traitement “.Entre temps, Ehma commençant à avoir faim se met à pleurer. Tout en s’expliquant, Mme P donne le sein au bébé dans le cabinet. Je ré explique à Mme P l’intéret de donner le traitement à sa fille tout le temps malgré l’absence de crise. Je donne du celestene à Océane, de la ventoline et un cortico inhalé. Devant l’amélioration clinique, je lui propose de repasser vers 14 h00 afin de réévaluer la situation. Je ne revois Mme P qu’à 16 H 30 avec les 3 enfants. Elle est installée dans la salle d’attente, Ehma au sein, et discute avec d’autres patientes qu’elle connaît. Elle me confirme qu’Océane va mieux et me demande de voir Ehma qui est encore malade. Quels sont les points marquants de cette situation clinique? - femme de 35 ans asthmatique - 2 enfants asthmatiques - non observance du traitement. - prise en charge au cabinet de la crise d’asthme - traitement de la crise aiguë et traitement de fond. - la maladie chronique - acceptation de la maladie. ça c’est pas un point marquant mais une réflexion ou un problème - niveau de compréhension de la mère. ça c’est pas un point marquant mais une réflexion ou un problème - l’évaluation par le médecin de ce que les patients comprennent. ça c’est pas un point marquant mais une réflexion - personnalité dépendante ça c’est pas un point marquant mais une réflexion - consultation à répétition au cabinet - consultation pour les enfants uniquement. - vient toujours aux heures de fermeture du cabinet. - consultation à 4 personnes dans le cabinet de consultation - allaitement en public Quels sont les principaux problèmes de cette situation clinique? 1- l’asthme, prise en charge au cabinet, ttt de fond, critères d’hospitalisation. 2- La maladie chronique et l’éducation des patients comment prendre un traitement journalier niveau de compréhension, travail sur le long terme 3- gestion de la consultation en fonction du type de personnalité des patients. la personnalité dépendante . 4- la consultation pour les enfants : sont ils toujours malades ou sont ils des enfants symptômes? Et si oui de quoi ? 5- allaitement en public et état des lieux de nos représentations. Quels sont les objectifs d’étude fixés pour résoudre ce problème ? 1 - traitement de la crise d’asthme au cabinet Signes de gravité et critères d’hospitalisation 2- Prise en charge de la maladie chronique 3- l’enfant- symptôme 4- le patient à personnalité dépendante. 5- l’allaitement dans notre société. 1- la crise d’asthme au cabinet, critères de gravité et d’hospitalisation. Océane présente un asthme de niveau 2 depuis quelques années : symptômes plus d’une fois par semaine mais inférieur à une fois par jour. Crise pouvant retentir sur l’activité et le sommeil. Symptômes d’asthme nocturne supérieur à 2 fois par mois. DEP > 80% des valeurs attendues. elle était traitée par un corticoïde inhalé et de la ventoline en cas de majoration de l’asthme. Son asthme était équilibré avec ce traitement. A défaut, on aurait pu augmenter la dose de corticoïdes et ajouter un B2 d’action prolongée. Le problème est que la mère a décidé d’arrêter le traitement du fait de l’absence de crise ( Cf infra pour la prise en charge de la maladie chronique) Océane arrive au cabinet en pleine crise d’asthme avec DEP à 80 (valeur théorique à 150) soit une diminution de 35%.elle est polypnéique avec une FR à 20 et un pouls à 100.elle me dit qu’elle a du mal à respirer et qu’elle n’a pas pu dormir cette nuit. Les signes d’asthme aigu grave sont les suivants: - la crise est ressentie par le malade comme inhabituelle, rapidement progressive - Les signes de gravité immédiate sont : difficulté à parler, tousser, orthopnée, agitation, sueurs, cyanose, tirage, FR>30, fréquence cardiaque > 120/min. DEP < 30 % de la valeur théorique - les signes de détresse vitale. En pratique, le traitement de la crise impose: - la répétition des inhalations de B2 mimétiques d’action brève, et des que possible l’administration d’une nébulisation d’O2 et de B2 mimétiques. L’alternative est le recours à un B2 injecté en SC. -l’administration associée immédiate d’un corticoïde systémique. L’absence d’amélioration clinique vingt à trente min après ce traitement ou la présence initiale de détresse sont des indications d’hospitalisation en urgence. Océane n’avait pas de critères d’hospitalisation d’emblée en dehors du DEP mais la mesure peut être faussée par le stress de la crise et il faut toujours le comparer à l’état clinique du patient. Par contre l’attitude B2 répétée, et la prise de celestene me parait appropriée à la situation. Si la crise n’avait pas cédée, il aurait fallu appeler le SAMU. 2-La maladie chronique asthmatique et l’éducation du patient. Mme P est une asthmatique connue ayant présenté à plusieurs reprises des crises d’asthme aigu grave. Malgré cela et une éducation répétée (par plusieurs Confrères), mme P semble méconnaître l’intérêt du traitement de fond de ses enfants et semble avoir du mal à accepter leur maladie. Le travail d’acceptation est un travail dynamique et ce cadre est un outil pour que les soignants puissent mieux décoder l’attitude du patient. Les stades d’acceptation: - le déni: ce n’est pas vrai - la révolte : pourquoi moi - marchandage : d’accord si - dépression -acceptation active Il me semble que Mme P est en pleine dénégation de la maladie asthmatique avec un comportement un peu détaché et banalisant la situation. Une fois les attitudes captées qui sont liées aux différents stades d’acceptation de la maladie, le soignant peut adopter différentes attitudes et mettre en œuvre différentes compétences. “Un diagnostic éducatif ” va servir à appréhender les caractéristiques, besoins, potentialités du patient afin de mettre en place une éducation individualisée. Que savez vous de votre maladie? Comment l’expliquez vous ? Qu’est ce qu’on vous en a dit? Que pensez vous des traitements qui vous ont été prescrits? Comment vivez vous votre maladie? Qu’attendez vous des soignants? Une fois les connaissances et les représentations de la maladie détectées,on peut mettre en place une éducation thérapeutique. Elle s’intègre dans une prise en charge globale de l’enfant et de ses parents et contribue à atteindre les objectifs thérapeutiques suivants: - absence ou diminution des symptômes - fonction pulmonaire nle -une scolarisation nle Les outils d’apprentissage n’ont pas été évalués dans les études et n’ont montré une efficacité sur les critères de morbidité. Il suffit d’adapter son choix à l’age de l’enfant et au niveau de compréhension des adultes. L’ANAES recommande un plan d’action personnalisé. Ce plan précise : - la conduite à tenir en cas de crise d’asthme - les modalités de traitement de fond et ses adaptations - les conseils personnalisés vis-à-vis des facteurs environnementaux (tabac, pollution ...) il est recommandé d’expliquer oralement le plan d’action, de vérifier sa compréhension et son acceptation et de le remettre par écrit à l’enfant et à ses parents. Une fois de plus, la consultation a été centrée sur la crise d’asthme et la necessité de garder le traitement de fond, mais je n’ai pas interrogé Mme P sur son niveau de connaissances et sa représentation de cette maladie qui touche 3 membres de la famille. 3- la notion d’enfant symptôme : Il semble important de souligner que l’engagement dans le traitement de fond d’Océane limite les crises d’asthme aigues et toute la prise en charge environnementale : consultation en urgence, priorité au cabinet, inquiétude du personnel soignant,...Il semble important de développer ici la notion d’enfant symptôme et d’essayer de voir si ce symptôme important relève uniquement d’une prise en charge biomédicale. La famille peut être définie comme un système vivant parce qu’elle est constituée d’éléments en relation avec une histoire et un futur commun. Un but commun est de : sauvegarder l’intégrité familiale, de conserver l’homéostasie uploads/Sante/ situation-complexe-n02.pdf