DOSSIER TEST D’EFFORT MISE AU POINT SUR UN EXAMEN ESSENTIEL INTRODUCTION L’épre
DOSSIER TEST D’EFFORT MISE AU POINT SUR UN EXAMEN ESSENTIEL INTRODUCTION L’épreuve d’effort reste un examen essentiel en cardiolo- gie générale. Elle permet en fait d’explorer les capacités d’adaptation de l’organisme. Élément tellement important que la capacité physique explorée par l’épreuve d’effort est actuellement le meilleur marqueur indépendant des facteurs de risque et des maladies associées de l’espé- rance de vie individuelle. Le cardiologue connaît très bien les épreuves d’effort réalisées chez les patients. Sa réalisation et son interprétation chez le sportif n’ont plus de secrets pour le cardiologue. Sans oublier l’intérêt des tests d’effort de terrain très en vogue dans le monde sportif, mais souvent mal réalisés et/ou interprétés. Enfin, l’intérêt de l’analyse des paramètres de récupéra- tion de l’épreuve d’effort est trop souvent sous-estimé. Ce dossier va donc répondre à toutes ces questions que vous vous posez. Pr François Carré (Hôpital Pontchaillou, Rennes) © technotr - iStock 1 Les modalités d’exploration à l’exercice : sont-elles toutes identiques ? Dr Stéphane Doutreleau (Service de Physiologie, UM Sports et Pathologies, CHU de Grenoble) 2 Sportif asymptomatique, épreuve d’effort douteuse… : que faire ? Dr Laurent Chevalier (Unité Cardiologie du Sport, Clinique du Sport de Bordeaux-Mérignac) 3 La récupération après l’épreuve d’effort : importance de l’analyse des paramètres Dr Jean-Yves Tabet (Service de cardiologie de l’hôpital Lariboisière, Centre de réadaptation cardiaque des Grands Prés, Villeneuve-Saint-Denis), Dr Philippe Meurin (Centre de réadaptation cardiaque des Grands Prés, Villeneuve-Saint-Denis), Dr Ahmed Ben Driss (Centre de réadaptation cardiaque des Grands Prés, Villeneuve- Saint-Denis) 4 Place des tests de terrain : un outil de choix pour certains sportifs Dr Thierry Laporte (Cardiologue, Bordeaux) MOTS-CLÉS : Test d’effort, Tapis roulant, Bicyclette ergométrique, Intensité, Fréquence cardiaque, Arythmie, Repolarisation, Dépistage systématique, Récupération, Analyse des échanges gazeux, Sous-décalage ST, Test de terrain, VO2, Test rectangulaire, Test triangulaire, FC max, VMA, PMA DOSSIER 10 CARDIO&SPORT n°45 1 Les modalités d’exploration à l’exercice Sont-elles toutes identiques ? Dr Stéphane Doutreleau* *Service de Physiologie, UM Sports et Pathologies, CHU de Grenoble L’ épreuve fonctionnelle d’exer- cice (EFx) s’impose de plus en plus comme un examen incontournable de la pratique car- diologique et même médicale au sens large du terme. En explorant de façon intégrée tous les systèmes mis en jeu à l’effort, elle apporte des informations fonctionnelles dia- gnostiques et pronostiques d’une importance inégalée. Que l’épreuve soit réalisée avec ou sans mesure des échanges gazeux, la multiplication des indications et des possibilités d’exploration doit amener le pra- ticien à s’interroger sur le choix de l’ergomètre, du protocole d’exercice et sur la construction du protocole d’exploration. La pratique de l’explo- ration à l’effort tient encore souvent trop des habitudes acquises, de gain de temps ou de la tradition, alors que les résultats peuvent être influencés par nos pratiques. Cet article se pro- pose de faire le point sur l’influence de différents paramètres et de diffé- rentes pratiques sur les résultats des explorations à l’effort, pour optimi- ser nos pratiques. PARAMÈTRES MODULABLES DE L’EXERCICE MUSCULAIRE À l’effort, l’augmentation de la de- mande métabolique musculaire (oxygène et nutriments) impose au sujet de développer une stratégie op- timale pour y répondre, en augmen- tant les apports. Celle-ci peut différer de l’adaptation classique (considérée comme normale) parce qu’il existe un ou plusieurs facteurs limitants, mais aussi parce que les sujets que l’on évalue sont d’âge et/ou de capa- cités physiques différents. Les épreuves d’exercice sont modu- lables et on peut ainsi utiliser diffé- rents types d’ergomètres, construire différents modes d’exercice et/ou faire varier différents paramètres : • l’intensité (puissance sur le vélo ou vitesse et pente sur le tapis rou- lant) ; • la durée des paliers ; • la fréquence du mouvement (fré- quence de pédalage ou fréquence des foulées). Comment ces paramètres in- fluencent-ils les résultats et quelles peuvent être les conséquences pratiques pour l’exploration des patients et des sportifs porteurs de divers handicaps ? LE CHOIX DE L’ERGOMÈTRE INFLUENCE-T-IL LES RÉSULTATS DE L’ÉPREUVE D’EFFORT ? LA RÉPONSE CARDIOVASCULAIRE DÉPEND DU TYPE D’EXERCICE La réponse cardioventilatoire à l’exercice dépend du volume des masses musculaires mobilisées et donc du type d’exercice réalisé. En dehors de certains ergomètres spécialisés employés en médecine du sport, les deux principaux ergo- mètres utilisés en pratique quoti- dienne sont le tapis roulant (sur- tout en Amérique du Nord) et la bicyclette ergométrique (surtout en Europe). Lorsque les deux ergo- mètres sont disponibles, on choi- sira le plus adapté au patient ou au sportif. L’utilisation de tel ou tel type d’ergomètre a des avantages et des inconvénients. LES AVANTAGES DE LA BICYCLETTE ERGOMÉTRIQUE L’exploration sur vélo apporte une plus grande stabilité de l’ECG (et donc une facilité d’interprétation meilleure), une mesure plus facile de la pression artérielle (PA) et une plus grande sécurité (risque de chute moins important). L’ergomètre per- met aussi la réalisation d’un exer- cice plus facile chez les sujets en surpoids, même si le coût énergé- tique estimé par la consommation d’oxygène (VO2) est supérieur de 5 à 6 ml/min/kg (1) (nécessité de mobi- liser des jambes plus lourdes) par rapport à celui des sujets de mor- phologie normale. LES AVANTAGES DU TAPIS ROULANT Chez 80 % des sujets, les perfor- mances obtenues sur tapis roulant sont 5 à 11 % plus importantes que sur vélo en position assise (2-6). La fréquence cardiaque maximale (FC max) est, elle aussi, souvent plus importante (7, 8) dans les études américaines, mais aucune diffé- rence n’est retrouvée dans quelques études européennes (Suisse) avec une FC max identique sur vélo et DOSSIER CARDIO&SPORT n°45 11 sur tapis, malgré un pic de VO2 plus important (+ 7 %) sur tapis rou- lant (6). Il n’est donc pas automa- tique d’avoir une différence de 5 à 10 battements entre les deux types d’épreuves d’exercice. LES DIFFICULTÉS DE PRISE DE PA Il est souvent mentionné dans les articles que la PA est plus haute sur vélo que sur tapis roulant (7), mais on ne retrouve pas toujours cette différence (6). La difficulté de la prise de PA sur tapis roulant et des problèmes méthodologiques (sur vélo, la PA doit être prise bras déten- du, détachée du guidon) (9) rendent la comparaison hasardeuse. Les différences ne semblent de toute façon pas majeures. LE MODE VENTILATOIRE CHEZ LE SUJET SAIN SPORTIF Le mode ventilatoire sur les deux ergomètres est différent chez le su- jet sain sportif (10). Ainsi, pour un même débit ventilatoire, mais avec un VO2 plus grand sur tapis, les équi- valents respiratoires sont plus bas et l’hypoxémie induite par l’exercice plus fréquente et plus profonde sur tapis. LE MODE VENTILATOIRE CHEZ LE PATIENT BPCO Chez les patients avec une patholo- gie broncho-pulmonaire obstructive (BPCO), bien que les performances soient aussi plus importantes sur tapis, on n’observe pas de diffé- rence dans les adaptations ventila- toires, même si le débit ventilatoire a tendance à être plus important sur vélo (11). LE DIAGNOSTIC DE LA MALADIE CORONAIRE Il a été rapporté que la sensibilité diagnostique de la maladie coro- naire est plus importante sur tapis roulant que sur vélo (12), mais les deux ergomètres sont également utilisables et aucune distinction n’est faite dans les recommanda- tions pour la détection de la maladie coronaire (13, 14). LA TABLE D’ERGOMÉTRIE INCLINÉE Les performances réalisées sur table d’ergométrie inclinée à 45 degrés comme pour l’échographie d’effort sont identiques à celle d’un vélo as- sis. Les résultats peuvent donc être utilisés si l’épreuve a été vraiment maximale. L’ÉPREUVE D’EFFORT AVEC LES BRAS L’épreuve d’effort peut être réalisée avec les bras chez des sujets ayant des difficultés avec les jambes. Dans ce cas, les performances sont le plus souvent bien inférieures (- 25 % en moyenne) à celles que l’on peut observer avec les jambes parce que la masse musculaire en jeu est plus faible et parce que la plupart des sujets sont souvent peu entraînés avec les bras et enfin parce que le rendement est moins bon (15). L’in- terprétation des résultats est bien sûr difficile. LE CHOIX DU PROTOCOLE INFLUENCE-T-IL LES RÉSULTATS DE L’ÉPREUVE D’EFFORT ? Il est possible de réaliser différents types d’explorations à l’exercice en fonction des patients, des indi- cations ou encore de l’hypothèse physiopathologique. LES ÉPREUVES D’EXERCICE INCRÉMENTALES Réalisées avec ou sans enregistre- ment des échanges gazeux, ce sont les épreuves les plus fréquemment réalisées dans les laboratoires d’ex- ploration. Le but de ces tests est d’amener le sujet au maximum de ses possibilités, quel que soit le mo- tif d’arrêt. ˩ ˩ Les trois principales méthodes Trois méthodes sont principale- ment utilisées. • Les incréments continus, dits en rampe, avec une augmentation de l’intensité de l’effort toutes les 1 à 10 secondes. • Les incréments progressifs par paliers courts de 1 minute, souvent considérés comme équivalents à des protocoles en rampe. • Les incréments progressifs par paliers longs de 3 minutes (suppo- sés amenés à un “pseudo” état stable métabolique) ou intermédiaires de 2 minutes. Les deux premiers types de tests sont parfaits pour mesurer la puis- sance maximale aérobie, paramètre majeur pour le diagnostic et le pro- nostic des pathologies uploads/Sante/ test-d-x27-effort.pdf
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- Publié le Sep 30, 2021
- Catégorie Health / Santé
- Langue French
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