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Diagnostic d’une douleur de hanche chez l’enfant S Abuamara J Lechevallier JN D

Diagnostic d’une douleur de hanche chez l’enfant S Abuamara J Lechevallier JN Dacher Résumé. – La survenue d’une douleur de la hanche chez l’enfant est un motif quotidien de consultation. La multiplicité des diagnostics possibles nécessite une recherche étiologique soigneuse. L’examen clinique affirme l’atteinte de la hanche ou des structures avoisinantes. Les examens complémentaires demandés en fonction des signes cliniques et de la structure qu’on souhaite explorer (articulation, os, muscles…) sont interprétés en fonction de l’âge de l’enfant. La douleur peut être due à une affection locale ou au contraire la manifestation d’une pathologie générale qu’elle peut révéler. De nombreuses affections sont spéciﬁques de certaines tranches d’âge. Une même pathologie peut avoir des traductions différentes selon l’âge de l’enfant. © 2000 Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Introduction La douleur de hanche est un symptôme très courant de consultation orthopédique ou pédiatrique. La multiplicité des diagnostics possibles ouvre un large champ d’investigations qui, pour ne pas être réalisées de façon exhaustive ou systématique, doivent être demandées en fonction de quelques informations préliminaires. En effet, les questions que l’on se pose en priorité sont : s’agit-il d’une pathologie traumatique, inﬂammatoire ou infectieuse, tumorale ou trophique ? Pour s’orienter au mieux, le clinicien doit analyser, en fonction de l’âge de l’enfant, les circonstances précises d’installation du tableau clinique, la rapidité de l’évolution, ses conséquences fonctionnelles… De façon un peu artiﬁcielle mais traditionnelle, nous évoquerons donc, dans un premier chapitre, les différentes étapes de la démarche diagnostique, avant de détailler les étiologies possibles et les grandes lignes de leur traitement. Démarche diagnostique La douleur de la hanche peut revêtir des aspects variables chez l’enfant. Elle peut être projetée ou exprimée de façon imprécise, voire longtemps négligée, ou rapportée à tort à un banal traumatisme fréquent chez le jeune enfant. Plusieurs tableaux cliniques peuvent être rencontrés. La première étape de la démarche diagnostique est d’affirmer la localisation de la douleur à la hanche. Cette affirmation passe par un interrogatoire précis et un examen clinique minutieux dont les modalités sont différentes si l’enfant marche ou s’il ne marche pas (refus de marche ou marche non acquise). Saad Abuamara : Chef de clinique associé, clinique chirurgicale infantile (professeur P Mitrofanoff). Joël Lechevallier : Professeur des Universités, praticien hospitalier, clinique chirurgicale infantile (professeur P Mitrofanoff). Jean-Nicolas Dacher : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de radiopédiatrie (professeur P Le Dosseur). Hôpital d’enfants, centre hospitalier universitaire de Rouen, boulevard Gambetta, 76031 Rouen cedex, France. Interrogatoire Avant l’âge de la marche, l’interrogatoire s’efforce de trouver des signes qui évoquent la douleur de la hanche : cris et pleurs au changement des couches ou à la mobilisation des membres inférieurs. Après l’âge de la marche, les signes essentiels rapportés par les parents sont la boiterie ou le refus de la marche. L’interrogatoire recherche le mode d’installation de ces signes, leur ancienneté, leur évolution, leur caractère permanent ou intermittent et les signes accompagnateurs. Chez l’enfant en âge de s’exprimer, l’interrogatoire précise en outre l’intensité de la douleur, son caractère diurne ou nocturne, l’existence d’un phénomène de dérouillage matinal et le rapport de cette douleur avec l’effort ou les activités sportives. Il est fréquent que la douleur soit rapportée à tort à un traumatisme si banal et quotidien chez un enfant normalement actif. Il est donc indispensable de faire préciser si l’intensité et la topographie de la douleur paraît en rapport avec celle du traumatisme, et de savoir si certains signes ne préexistaient pas à celui-ci. Examen clinique La conduite de l’examen dépend de l’âge de l’enfant et des symptômes qu’il présente. Dans tous les cas, cet examen clinique nécessite une coopération de l’enfant. L’examinateur doit être patient et surtout suivre une démarche méthodique. Quand l’enfant est capable de marcher, l’analyse de la boiterie est un temps essentiel, parfois difficile chez le petit enfant. La boiterie d’esquive est le signe le plus fréquent. La marche se fait à petits pas en raison d’une diminution de la phase d’appui monopodal sur le membre inférieur douloureux. Il est intéressant d’observer la ligne des épaules au cours de la marche. Une bascule de celle-ci à chaque pas traduit le transfert du centre de gravité sur la hanche pathologique pour réduire la charge (boiterie de Trendelenburg inversée). Il faut garder à l’esprit qu’une boiterie ne témoigne pas obligatoirement d’une douleur de la hanche. L’examen se fait en décubitus dorsal et ventral. Une attitude vicieuse du membre inférieur est notée, généralement le membre inférieur se met en rotation externe et en adduction, voire en ﬂessum. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 14-322-A-10 – 4-006-A-60 14-322-A-10 4-006-A-60 Toute référence à cet article doit porter la mention : Abuamara S, Lechevallier J et Dacher JN. Diagnostic d’une douleur de hanche chez l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 14-322-A-10, Pédiatrie, 4-006-A-60, 2000, 11 p. EMC [278] 150 475 L’étude des amplitudes articulaires est faite de manière comparative avec le côté sain par lequel l’examen débute. Cette étude est réalisée de façon active et passive. Active, en demandant à l’enfant d’effectuer des mouvements de la hanche spontanément et contre résistance, ce qui permet de démasquer des points douloureux. Passive, en cherchant une diminution des amplitudes articulaires. Dans la majorité des cas, la rotation interne et l’abduction sont les deux premières amplitudes affectées. On recherche des points douloureux osseux en palpant les reliefs du bassin et de l’extrémité supérieure du fémur, ainsi que les épineuses lombaires et les masses paravertébrales, sans oublier les masses musculaires et les trajets tendineux de l’ensemble du membre inférieur. La recherche d’une douleur provoquée des articulations sacro-iliaques se fait par la manœuvre d’écartement des ailes iliaques ou par la mise en extension du membre inférieur du côté atteint, membre inférieur controlatéral en ﬂexion maximale (signe de Gaenslen). L’examen recherche aussi une éventuelle amyotrophie du quadriceps. Celle-ci apporte une preuve objective de l’organicité et de l’ancienneté de l’atteinte. Si l’état algique de l’enfant le permet, un testing des muscles périarticulaires est réalisé. Bien sûr, la température est notée. L’examen général à la recherche d’un point douloureux abdominal ou au niveau des fosses lombaires, et la recherche d’adénopathies conclut cette étape. L’examen clinique permet d’affirmer l’atteinte de la hanche et de préciser la nature de la structure affectée (muscles, os, articulation…). Dans un nombre non négligeable de cas, le diagnostic est évident après l’examen clinique. Schématiquement, la douleur de la hanche peut être la manifestation locale d’une pathologie générale ou la traduction d’une affection localisée au niveau de la hanche ou de son voisinage. Explorations paracliniques Aucun examen paraclinique n’est systématique devant une douleur de la hanche chez l’enfant. Le bilan est fonction des données de l’examen clinique et de la structure qu’on désire étudier. Ce bilan obéit à une stratégie qui découle d’une part de la connaissance précise et de l’intérêt de chaque examen et, d’autre part, de ses limites. IMAGERIE ¶ Radiographie standard C’est le premier examen à demander, il est indispensable et obligatoire avant toute autre imagerie. Les incidences radiologiques demandées en fonction de la clinique, comprennent au minimum une radiographie du bassin de face et une incidence de proﬁl de la hanche douloureuse. Le proﬁl « urétéral » [12] est préférable, il permet de mieux visualiser la totalité de l’épiphyse fémorale ainsi que le cartilage de conjugaison sous-capital. Il est surtout de réalisation plus facile chez un enfant qui présente une limitation de l’abduction. L’interprétation des clichés radiologiques suit une démarche analytique et comparative pour étudier [12] : – l’interligne articulaire qui peut être diminué en cas de chondrolyse ; – les signes indirects de l’épanchement qui sont discrets : – excentration de la tête fémorale : l’augmentation de l’espace entre le versant externe du U cotyloïdien et le bec métaphysaire interne est parfois visible chez le jeune enfant ; – un refoulement des fascias graisseux périarticulaires témoignant d’une distension capsulaire. C’est l’échographie qui visualise au mieux cet épanchement ; – les structures osseuses : – on doit analyser successivement la tête fémorale, le cotyle, les trochanters, l’aile iliaque et les branches ilio- et ischiopubienne à la recherche : – d’une modiﬁcation des rapports de ces éléments entre eux ; – d’une zone de déminéralisation ou d’ostéolyse ; – d’un remodelage des contours ; – le cartilage de conjugaison sous-capital à la recherche d’un élargissement ou d’un aspect feuilleté. Toutes les structures sont analysées en gardant à l’esprit les variantes de la normale et les modiﬁcations de l’image radiologique avec la croissance [16]. Le bilan radiologique est complété en fonction de l’examen clinique par des clichés centrés sur une structure osseuse ou bien pour mieux la dégager (trois quarts alaire, trois quarts obturateur, agrandissement). ¶ Échographie C’est l’examen de choix pour rechercher un épanchement intra- articulaire qu’elle dépiste facilement, sans pouvoir toujours préciser ni l’importance ni la nature [24]. Si l’échogénicité du liquide intra- articulaire oriente parfois vers une arthrite septique, celle-ci peut avoir le même aspect échographique qu’une synovite aiguë transitoire (ﬁg 1, 2). L’échographie permet aussi l’étude des parties molles de l’extrémité supérieure du uploads/Sante/ diagnostic-d-x27-une-douleur-de-hanche.pdf