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PRATIQUES ET MÉTIERS 73 DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148

PRATIQUES ET MÉTIERS 73 DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 TM 39 Apports d’une consultation de pathologie professionnelle dans la prise en charge des risques « dits » psychosociaux en résumé AUTEURS : Q. Durand-Moreau1,2, J.D. Dewitte1,2 1- Service de santé au travail et maladies liées à l'environnement, CHRU de Brest 2- Laboratoire d’études et de recherche en sociologie, Université de Bretagne Occidentale, Brest En France, il existe à ce jour 31 centres de consultation de pathologie professionnelle et environnementale (CCPPE) si- tués, pour l’essentiel d’entre eux, dans des centres hospitaliers universitaires (CHU), couvrant la métropole. Dans la plupart de ces centres existent des consultations de psychopathologie profession- nelle. Cet article a pour objet de décrire le fonctionnement de ces consultations – en s’appuyant sur le cas particulier du CHU régional (CHRU) de Brest – et leur apport pour les médecins du travail et dans la production de connais- sances scientiﬁques, sans éluder les dilemmes que ces consulta- tions posent. La plupart des Centres de consultation de pathologie professionnelle et environnementale disposent d’une consultation de psychopathologie professionnelle. Cet article présente le fonctionnement de la consultation brestoise, en détaillant son assise théorique sur la clinique médicale du travail et, notamment, l’importance du retour en faits localisables dans le temps et dans l’espace. Les apports pour les médecins du travail, que ce soit pour étayer un avis d’inaptitude ou croiser les subjectivités pour se faire une meilleure idée de la situation du patient-salarié, sont abordés. Enﬁn, l’alimentation de la base de données du Réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles (RNV3P) et la nécessité de confronter ces données aux cas cliniques individuels sont également évoquées. LES CENTRES DE CONSULTATION DE PATHOLOGIE PROFESSIONNELLE ET ENVIRONNEMENTALE Les missions des CCPPE sont les sui- vantes : O aider au diagnostic médical de patients atteints de maladies se- condaires aux expositions profes- sionnelles ; O assurer la prise en charge de ces patients, leur insertion pro- fessionnelle et, pour les cas où la pathologie inﬂue sur l'aptitude au poste de travail du patient, propo- ser des conseils au médecin du tra- vail, l'avis d'aptitude restant de la MOTS CLÉS Risque psycho- social / RPS / Santé au travail / Psychopathologie / Souffrance N° 148 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — DÉCEMBRE 2016 74 PRATIQUES ET MÉTIERS Apports d’une consultation de pathologie professionnelle dans la prise en charge des risques dits psychosociaux en charge thérapeutique par un psychiatre, un psychologue ou un médecin généraliste par exemple) ni d’aider au montage d’un dossier pour aller aux prud’hommes (ce qui est le rôle des organisations syndi- cales ou des avocats spécialisés en droit social). La consultation de psychopatholo- gie professionnelle brestoise dure environ une heure et se déroule en quatre temps : O le descriptif des antécédents per- sonnels, médico-chirurgicaux, psy- chiques, addictifs et familiaux, les traitements actuels, les habitus ; O le descriptif de l’intégralité du par- cours scolaire, universitaire, profes- sionnel jusqu’au jour de la consul- tation ; O le descriptif de l’activité du patient à son poste de travail, qui lui pose problème ; O la mise en perspective de l’activité du patient avec d’éventuelles pro- blématiques de santé psychique. Il n’est pas demandé aux patients de préparer quoi que ce soit avant de venir. Les éventuels documents apportés par les patients ne sont pas examinés pendant la consul- tation, mais au décours du travail de synthèse qui se fait a poste- riori. La consultation est menée en référence au cadre théorique de la « clinique médicale du travail » [1]. L’APPROCHE SPÉCIFIQUE EN « CLINIQUE MÉDICALE DU TRAVAIL » Dans cette approche, le principe est d’amener le patient-salarié à s’exprimer en éléments localisables dans le temps et dans l’espace lors du colloque singulier dans le but d’instruire le lien santé-travail [2]. Il s’agit de s’extraire des éléments de toire professionnel. Cette possibilité, la plus ancienne, est particulière- ment adaptée aux situations dans lesquelles les médecins du travail cherchent à obtenir un diagnostic psychiatrique. La seconde modalité de consulta- tion, dite consultation de psycho- pathologie professionnelle, a pour buts : O d'instruire les liens entre l’état de santé du patient et son activité pro- fessionnelle ; O d'aider les médecins du travail à la prise d’avis d’aptitude dans les situations les plus complexes ; O d'argumenter en vue d’une de- mande de reconnaissance d’une maladie psychique en maladie pro- fessionnelle, au titre de l’alinéa 4 de l’article L. 461-1 du Code de la Sécu- rité sociale, via le Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Les patients-salariés sont adressés par leur médecin du travail. Seul ce- lui-ci a la possibilité de proposer les aménagements du poste de travail, les formations adaptées, jusqu’à l’avis d’inaptitude. Il est donc de- mandé aux patients-salariés sollici- tant directement une consultation de s’en référer préférentiellement à leur médecin du travail, aﬁn que l’opérabilité de la consultation de psychopathologie professionnelle soit la meilleure possible. Pour les patients n’ayant pas de médecin du travail (comme les travailleurs non- salariés par exemple), s’agissant d’une consultation médicale, visant aussi à traiter d’une problématique de santé, il leur est demandé de faire adresser un courrier au CCPPE par leur médecin généraliste. Il est important que le rôle de la consul- tation de psychopathologie pro- fessionnelle soit bien expliqué aux salariés : l’objectif n’est ni de faire du suivi (ce qui relèverait d’une prise responsabilité de ce dernier ; O participer à l'orientation profes- sionnelle des jeunes (apprentis…) ; O coordonner certains suivis post- professionnels ou post-exposition pour proposer des dépistages ap- profondis, en particulier chez les tra- vailleurs indépendants ; O former les futurs médecins du travail et participer aux activités de recherche. Les praticiens des CCPPE sont soit des médecins du travail, soit des spécialistes d’autres disciplines couvrant les principales patholo- gies professionnelles (pneumolo- gie, dermatologie, rhumatologie, médecine physique et réadaptation, otorhinolaryngologie, psychiatrie, ophtalmologie, toxicologie…). L’offre de consultation de chaque centre est en rapport avec les compétences des professionnels y exerçant. La plupart des CCPPE propose des consultations de psychopathologie professionnelle, parfois appelées consultation de « souffrance au tra- vail ». L’OFFRE DE CONSULTATION EN PSYCHOPATHOLOGIE PROFESSIONNELLE AU CHRU DE BREST L’hétérogénéité de l’organisation concrète de chacun des CCPPE – en particulier concernant les consulta- tions de psychopathologie profes- sionnelle – n’autorise pas à généra- liser leur mode de fonctionnement. C’est donc ici l’expérience brestoise qui est rapportée. Deux modalités de consultations existent. La première au cours de laquelle les patients voient en pre- mier lieu un psychiatre et en second lieu un praticien ou un interne de la consultation réalisant un interroga- DÉCEMBRE 2016 — RÉFÉRENCES EN SANTÉ AU TRAVAIL — N° 148 75 langage ou des discours généraux, pour accéder à la parole en détail- lant des anecdotes, des événements saillants rapportés par le patient-sa- larié [2, 3]. Les questionnaires (le Job Content Questionnaire de Karasek ou le Questionnaire du modèle de la ba- lance effort-récompense de Siegrist) ne sont pas proposés, car la clinique médicale du travail ne s’appuie pas sur l’épistémologie de la « clinique armée », pour reprendre l’expres- sion de Lagache [4]. En effet, il ne s’agit pas de faire passer des ques- tionnaires pour objectiver ou pour chiffrer un état de mal-être chez le salarié qu’il serait nécessaire de conﬁ rmer (encadré 1) et qui corres- pondrait à une approche de norma- lité (encadré 2). La clinique médicale du travail, quant à elle, repose sur la normativité au sens de Canguilhem (encadré 2). D’autres médias – c’est-à-dire d’autres prismes, d’autres ﬁ ltres – peuvent être apportés en consul- La littérature internationale semble encourager l’usage massif des questionnaires, non seulement dans une perspective épidémiologique, mais également dans le colloque singulier avec le salarié. Effectivement, les discours spontanés des salariés vont souvent dans le sens d’une attaque envers l’employeur ou les collègues de travail. Le questionnaire devient alors un média utilisé comme stérilisateur de la parole nécessairement douteuse du salarié, parce que partisane. Le médecin du travail n’est pas censé prendre parti pour l’un ou pour l’autre. Par ailleurs, la pratique des questionnaires pose la question des résultats éventuellement discordants : que faire d’un salarié qui dit aller mal à cause du travail et dont les tests seraient normaux ? N’irait-on pas plus loin dans l’instruction de la plainte ? On peut également s’interroger sur la pertinence de l’apport qualitatif d’un questionnaire. Une fois que le salarié a répondu qu’il ne bénéﬁ cie pas d’un bon soutien social et qu’il subit une pression temporelle trop importante, quelles pistes d’action opérantes cela dégage-t-il ? Quel retour peut-on faire vers le médecin du travail, puis vers l’entreprise ? Faut-il attendre d’avoir des tests concordants provenant de salariés en souffrance avant d’aller conseiller aux employeurs – si tant est que cela puisse être utile ou immédiatement réalisable – de réduire la pression temporelle ou de manifester de l’empathie pour les salariés ? Dans la perspective clinique à focale micro, centrée sur l’activité déployée par un salarié donné dans une entreprise donnée – en uploads/Sante/ tm-39.pdf