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REVUES GENERALES Réalités Cardiologiques • N° 218 – Cahier 1 • Juin 2006 Epre

REVUES GENERALES Réalités Cardiologiques • N° 218 – Cahier 1 • Juin 2006 Epreuve cardiorespiratoire >>> Aptitude aérobie: paramètre fourni par la mesure de la VO2 max. On parle de limitation modérée de l’aptitude aéro- bie pour une VO2 < 85 % de la VO2 max théorique attendue, sévère pour des valeurs < 60 %. >>> Asthme d’effort: il se manifeste par une limitation des débits bronchiques qui apparaît à la fin de l’effort et qui régresse sous bêta-2 mimétiques. >>> Borg (échelle de Borg) : échelle ouverte destinée à l’évaluation de la dyspnée par le patient lui-même (0 = pas de dyspnée, 0,5 = dyspnée à peine notable, etc., jusqu’à 10) lors d’une ECR. >>> BPCO (bronchopneumopathie obstructive): se mani- feste à l’effort par une amputation de la réserve ventilatoire (voir ce terme), une fréquence cardiaque très sous-maximale, une augmentation de la fréquence respiratoire. A l’effort, le temps expiratoire devient progressivement de plus en plus court, à l’origine d’une “hyperinflation dynamique”: la dis- tension s’aggrave au fur et à mesure de l’effort. >>> Calibration: phase initiale, capitale, de la mesure de la VO2 max d’un patient où l’on procède à l’étalonnage de l’ap- pareil en ce qui concerne les volumes et les analyseurs gazeux. Elle doit être réalisée avant chaque examen. >>> Débit cardiaque (Qc) : c’est le produit du volume d’éjection systolique par la fréquence cardiaque (VES × FC). Il augmente à l’effort de façon quasi linéaire avec la puissance de travail et la VO2 avec laquelle il est lié par la relation sui- vante: Qc = 5,5 VO2 + 4,5 L/mn. Il peut atteindre plus de 25 L/mn à l’effort. >>> Equivalents respiratoires (ERO2 et ERCO2): ce sont les rapports VE/VO2 et VE/VCO2, qui représentent respecti- Petit lexique de VO2 à l’usage des non pratiquants H. HOOREMAN Rééducation Ambulatoire des Cardiaques, Hôpital, TAVERNY. L e compte rendu d’un examen de mesure de la VO2 max au cours d’une épreuve cardiorespiratoire (ECR) paraît parfois obscur aux non initiés. Ce lexique, volontai- rement concis, devrait les aider à mieux tirer parti des informations fournies par l’opéra- teur. Toutes les valeurs chiffrées mentionnées ici ne peuvent être facilement mémorisées, mais elles ont le mérite d’autoriser des vérifi- cations de la cohérence des mesures, entre elles et avec le tableau clinique. Le meilleur “rendement” diagnostique de l’examen est sans doute obtenu lorsque deux praticiens, l’un cardiologue et l’autre pneumologue, lorsque c’est matériellement possible, l’effec- tuent (et l’interprètent) conjointement. Réalités Cardiologiques • N° 218 – Cahier 1 • Juin 2006 Epreuve cardiorespiratoire vement le nombre de litres d’air qu’il faut ventiler pour consommer 1 litre d’O2 et pour rejeter 1 litre de CO2. Ils reflè- tent le rendement de l’appareil respiratoire. Les chiffres s’élè- vent anormalement chez les patients atteints de BPCO et dans le syndrome d’hyperventilation. >>> Fibrose pulmonaire: au cours d’une ECR, la fibrose pulmonaire se traduit par l’association d’une baisse (mais non d’une abolition) de la réserve ventilatoire, d’une ventilation très rapide et superficielle à petit volume courant et grande fréquence respiratoire (parfois > 45/mn) et d’une hypoxie induite par l’effort et parfois très marquée. >>> Gaz du sang: leur mesure constitue l’examen de réfé- rence pour évaluer la qualité des échanges gazeux, l’efficacité de la ventilation alvéolaire et les perturbations de l’équilibre acido-basique. La nécessité de réaliser une ponction artérielle radiale rend difficile la répétition des mesures; on a alors sou- vent recours à la mesure transcutanée de la saturation en O2 de l’hémoglobine par un oxymètre de pouls (voir ce terme) ou, dans certains laboratoires, à un prélèvement artérialisé au lobe de l’oreille. >>> Hyperventilation inappropriée: elle définit une hyper- ventilation excessive par rapport au niveau métabolique atteint, c’est-à-dire par rapport à la VCO2. Elle implique le plus souvent une hypocapnie et toujours une tachypnée mal tolérée. C’est un syndrome fréquemment retrouvé chez des patients dyspnéiques à l’effort et pourtant ni “cardiaques”, ni “respiratoires”. >>> Incompétence chronotrope: elle est définie par une FC max < 65 % de la FC max alors que l’ECR est pourtant méta- boliquement maximale (voir ce terme), notamment au niveau du quotient respiratoire. C’est une excellente méthode pour porter l’indication d’une stimulation cardiaque permanente sur le mode AAIR. A noter que la FC max constatée est d’au- tant plus basse que le niveau de sédentarité est élevé. Cela n’est bien entendu valable que chez des patients ne recevant pas de médicaments bradycardisants, y compris les bêtablo- quants en collyre… >>> Interprétable (l’ECR est-elle techniquement inter- prétable?) : un contrôle a posteriori de la qualité des mesures et de leur cohérence est possible, à l’aide de la pente VO2/watts, normalement proche de 10 mL d’O2/mn/watts. Une valeur abaissée suggère une diminution de l’utilisation de l’oxygène due à une insuffisance cardiaque, un décondi- tionnement… ou un problème technique. Une valeur aug- mentée peut s’observer en cas d’obésité importante. Un bon laboratoire d’ECR devrait régulièrement soumettre un ou plu- sieurs sujets “étalons” à un test de routine comparatif. >>> Lactates: la production de lactates au cours de l’effort suit une courbe avec 2 “cassures”, vers 2 et 4 mm/L, qui coïn- cident avec les seuils ventilatoires 1 et 2. Leur mesure est peu utilisée en pathologie, davantage en médecine du sport. >>> Mac Ardle (maladie de Mac Ardle): cytopathie mito- chondriale avec absence d’élévation des lactates à l’effort par déficit en G6PD. >>> Maximalité (critères de maximalité d’une ECR): une ECR est dite maximale si un ou plusieurs critères suivants sont obtenus: – plateau de VO2 en fin d’effort: la VO2 n’augmente plus malgré la poursuite de l’effort, – quotient respiratoire (QR) > 1,1, 14 10 6 2 0 50 100 150 200 250 300 350 Puissance (watts) Lactatémie (mM/L) 14 10 6 2 0 50 100 150 200 250 300 350 Puissance (watts) Paramètres ventilatoires SL1 SL2 SV1 SV2 VE/VCO2 VE Réalités Cardiologiques • N° 218 – Cahier 1 • Juin 2006 Epreuve cardiorespiratoire – taux de lactates > 8 mmol/L en fin d’effort (si on les mesure), – fréquence cardiaque > 220 – l’âge ± 10 bat/mn. – impossibilité de maintenir une vitesse de pédalage égale à 50 à 60 tours/mn sur vélo, – pH < 7,30 (si on le mesure). >>> MET (Metabolic Equivalent of the Task): l’unité méta- bolique (1 MET = 3,5 ml/kg/mn) correspond à la consomma- tion d’O2 au repos pour assurer les grandes fonctions de l’orga- nisme. La VO2 de repos d’un patient de 70 kg est donc proche de 245 mL. En retranchant cette valeur de la VO2 max consta- tée, on en déduit facilement la pente VO2/watts (voir ce terme). >>> Oxymètre de pouls: appareil destiné à la mesure de la saturation en O2 de l’hémoglobine; son utilisation, très répan- due, est irremplaçable pour éviter la mesure répétée des gaz du sang artériel, même si elle est moins performante. La fiabilité de la mesure est excellente lorsque la saturation est > 90 %, mais nettement moins bonne pour une saturation < 80 %. L’hy- pothermie, l’hypotension, une arythmie altèrent la fiabilité des mesures, de même que la peau noire. La mesure de la satura- tion est utile pour différencier les “cardiaques” (qui ne désatu- rent pas) et les “respiratoires” (qui désaturent). regarder. A l’effort, le pouls d’O2 croît progressivement jusqu’à un plateau. Il est < 10 mL/bat dans l’insuffisance cardiaque. >>> Quotient respiratoire: c’est le rapport VCO2/VO2, il est voisin de 1 lors de l’apparition du seuil ventilatoire et doit être > 1,10 pour que l’ECR soit considérée comme maximale. La courbe VCO2/VO2 définit la courbe de Beaver, qui est l’un des moyens d’identification du seuil ventilatoire (voir schéma). >>> Réentraînement à l’effort (REE): il consiste à pres- crire l’exercice physique essentiellement en endurance (marche, vélo, rameur…) en ciblant une FC proche de la FC identifiée lors du seuil ventilatoire, en pratique vers 40 à 50 % de la VO2 max constatée chez l’insuffisant cardiaque, et vers 70 ou 80 % de la VO2 max chez l’insuffisant coronarien. La même technique s’applique au cours du REE des patients atteints de BPCO, lesquels n’ont pas toujours de seuil venti- latoire identifié; on se place alors aux environs des 2/3 de la charge maximale supportée lors du test d’effort d’évaluation initiale, parfois en proposant des créneaux alternant charge quasi maximale et charge sous-maximale. >>> Réserve chronotrope (RC): différence entre la FC max atteinte et la FC max théorique. Elle est élevée dans la BPCO. >>> Réserve ventilatoire (voir aussi VE): différence entre la VE max constatée et la ventilation volontaire maximale (VMM) théorique par minute, que l’on admet voisine de VEMS x 35. La réserve ventilatoire est en principe voisine de 30 % de la VMM. L’abolition de la réserve ventilatoire signe en général une dyspnée d’effort d’origine respiratoire et non cardiologique (“toute la réserve ventilatoire est utilisée”), mais l’athlète de très haut niveau, ou au contraire l’obèse, peuvent également voir leur réserve ventilatoire diminuée à l’effort. Une courbe débit-volume, permettant de mesurer le VEMS, est donc nécessairement pratiquée avant chaque ECR pour évaluer la uploads/Sante/ vo2-max.pdf