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Dr: Isma Behar Maitre assistante en pédiatrie EHS Canastel – service gastro-ent

Dr: Isma Behar Maitre assistante en pédiatrie EHS Canastel – service gastro-entérologie SKR Diarrhée aigue Définition : Emissions trop fréquentes de selles trop liquides OMS: plus de 3 à 4 selles/jour Caractère aigue : < 1 semaine Intérêt de la question : PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE Aujourd’hui encore, les épisodes de diarrhée aiguë demeurent une cause de mortalité infantile majeure dans les pays en développement. 1978:OMS, UNICEF ont adopté le SRO, comme outil principal de la lutte contre la déshydratation. la mortalité des enfants âgés de moins de 5 ans atteints de diarrhée aiguë est passée de 4,5 millions à 1,8 million annuellement grâce au programme de lutte contre la diarrhée (PNLMD) , initié à partir de 1996 dans notre pays. Epidémiologie dans le monde et en Algérie: Dans le monde: Elle occupe le deuxième rang des causes de mortalité et représente chaque année 10% des décès des enfants de moins de 5 ans. Aujourd’hui, les décès d’enfants de moins de cinq ans ont diminué ; en 2011, 6,9 millions d’enfants sont décédés contre 12 millions de décès en 1990 (de presque la moitié). Environ 80% des décès secondaire à la diarrhée surviennent au cours des 2 premières années de la vie. En Algérie, en dehors de la pathologie néonatale, la diarrhée aiguë est la 2éme cause de mortalité infantile et de morbidité après les infections respiratoires aiguës. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE : CYCLE ENTERO-SYSTEMIQUE DE L’EAU ET DES ELECTEROLYTES : -Equilibre entre absorption et sécrétion -Mouvements de l’eau passifs -9 litres duodénum: 2 ingesta ,7 secrétions (estomac ,bile, pancréas) -Selles: 0,1 à 0,2 L -Intestin: absorption et sécrétion -Rupture du cycle: diarrhée , déshydratation Absorption de l’eau et des électrolytes: entérocytes des villosités Sécrétion du chlore et de l’eau : Entérocyte des cryptes PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DIARRHEE : DIMINUTION DE L’ABSORPTION  DESTRUCTION DE L’EPITHELIUM: ROTAVIRUS+++ NB: la capacité d’absorption résiduelle de la villosité indemne est suffisante pour assurer l’absorption eau, Na, Glucose (lors de la réhydratation orale).  PRODUCTION DE CYTOKINES: SHIGELLA+++  INVASION EPITHELIALE : (GLAIRES ET SANG) SALMONELLES, SHIGELLES  TROUBLE DE LA MOTRICITE DIGESTIVE: a. ACCELERATION DU TRANSIT b. MOTRICITE INVERSE (VOMISSEMENTS) AUGMENTATION DE LA SECRETION INTESTINALE (TOXINES) : CHOLERA+++ Les étiologies : Facteurs de risques: (pays en voie de développement) Environnementaux: -Mauvaises CSE. -Mauvaises conditions d’hygiène. -Charge infectieuse importante au quelle sont soumis les enfants. -préparation et conservation des aliments. -approvisionnement d’eau insuffisante. Individuels: -Allaitement maternel interrompu. -jeune âge <6mois. -MPC. -Déficit immunitaire. Causes entérales infectieuses: I/ Virales: *Le Rotavirus: 80% *Autres: Contagiosité élevée -Adénovirus -Coronavirus II/ Bactériennes: *E.coli: 25% *Shigelles *Salmonelle *Vibrion cholérique III/ Parasitaires: *Giardia intestinalis *Entamoeba histolitica *Amibiase Causes entérales non infectieuses: -Erreurs diététiques: -Allergies alimentaires: APLV Causes parentérales: infectieuses (ORL, Pm, urinaires) Secondaires à la prise d’ATB: colite pseudo-membranneuse : inflammation sévère du colon causée par une infection à clostridium difficile dans un contexte de prise d’ATB CLINIQUE : Interroger: *Sur l’enfant: * sur la diarrhée: -Age -Nombre -alimentation -Durée -Poids (carnet de santé) -Aspect -Signes associés -Prise d’ATB Evaluer: -les pertes antérieures et les pertes en cours -le degré de déshydratation. -typer la déshydratation EVALUER: Evaluation des pertes antérieures (Déficit liquidien) : Poids antérieur – poids actuel / poids antérieur x 100 2) Evaluer en fonction de la sévérité des signes cliniques: Prise en charge : I/buts de la PEC: Recommandations de L’OMS et l’UNICEF pour réduire encore la mortalité par diarrhée (nouvelle solution de SRO à osmolarité réduite, apport supplémentaire en zinc). *Prévenir une déshydratation * Prévenir ou prendre en charge une malnutrition * PEC troubles hydro-électrolytiques (orale). * Réduire la durée et la gravité de la diarrhée ainsi que l’incidence de nouveaux épisodes, en administrant des suppléments en zinc. II/ Armes thérapeutiques: La réhydratation orale: SOLUTION SRO -Correction des déficits hydro-électrolytiques dus à la diarrhée -Correction de l’hypokalièmie -Citrate ou bicarbonate: correction de l’acidose -Principe: absorption du sodium et de l’eau par l’intestin grêle accélérée en présence de glucose = base physiologique de réhydratation par voie orale Raisons de l’échec de la thérapie par réhydratation orale: -vomissement incoercibles. -Diarrhées profuses. -Refus de boire. -Débit trop rapide (capacité dépassée) -Défaut de préparation et d’utilisation. Concentration en glucose et électrolytes des différentes formes de SRO : Le soluté OMS à osmolarité réduite a une meilleure efficacité que le soluté ancienne formule puisqu’il réduit significativement le nombre de selles, les vomissements et le recours à la réhydratation intra veineuse. PLAN DE TRAITEMENT A: (Diarrhée sans DHA) Traitement à domicile: EXPLIQUER LES TROIS REGLES DU TRAITEMENT DE LA DIARRHEE A DOMICILE -Donner à boire -Donner à manger -Consulter dans les 3jours s’il ne s’améliore pas 1/Prévenir la DHA: *administration des SRO /voie orale (4h) * après chaque selle liquidienne (<2ans: 50-100cc) (>2ans 100-200cc) *calculer la quantité que doit donner la maman *donner suffisamment de SRO 2/Prévenir la dénutrition: * réalimentation précoce (après 4h de SRO) *poursuivre l’allaitement maternel (allaité au sein) *ne pas diluer les biberons (allaité artificiellement) *poursuivre la diversification (selon l'âge) 3/Administration du zinc: *réduit la durée et la gravité de l’épisode *réduit l’incidence dans les 2-3mois suivants * 10-20mg/jr selon l'âge durant 10-14jrs (OMS/UNICEF) *rôle structural, régulateur d’enzymes, stabilisation du matériel génétique, synthèse d’AA 4/Education thérapeutique: de la maman (pierre angulaire) -préparation et administration des SRO (eau bouillie refroidie,<24h, gardés au frai, à la cuillère/1-2mn, plus lentement si vomissements) -Connaitre les signes de DHA. 5/Surveillance: évaluer l’enfant -amélioration: poursuivre les SRO pendant 2jrs avec control à J3,J7,J30 -aggravation: plan B à l’hopital + vérifier les causes d’échec Plan B: DHA <10% : Traitement à l’HDJ -Réhydratation orale à l’HDJ (4h) -assister à l’administration des SRO par la maman -Estimer la quantité des SRO à donner (en fonction du poids, ou de l'âge si poids inconnu) -Réévaluer au bout de 4h: *pas de signes de DHA: continuer le plan A *DHA modérée: refaire le plan B +réalimentation+ causes d’échec *DHA sévère: plan C Autres médicaments: peu ou pas indiqué -Recommandations de l’OMS: priorité à la réhydratation orale et à la réalimentation précoce. -Place des traitements médicamenteux: secondaire (vise à améliorer le confort). -L’OMS considère comme anti diarrhéique un médicament qui réduit le débit des selles d’au moins 30% par rapport à un placébo. *antipéristaltique: contre indiqué, dangereux *adsorbants: diosmectite: peut être utilisé *probiotiques: effets bénéfiques sur la durée et la fréquence des selles dans la diarrhée infectieuse aiguë. PREVENTION: 1/L’allaitement maternel: La première mesure qui vise à prévenir ou réduire la fréquence des diarrhées chez un enfant est l’allaitement maternel exclusif 2/Bonnes pratiques de l’alimentation: hygiène +++, eau potable 3/Lavage fréquent des mains: rompre le mode de transmission (féco-orale) 4/Vaccination: Toutefois, tant que le véritable potentiel des vaccins anti rotavirus actuels n’a pas été confirmé dans toutes les régions de la planète, et en particulier en Asie et en Afrique, l’OMS n’est pas disposée à recommander une telle introduction, au niveau mondial CONCLUSION: -COMPRENDRE LES MECANISMES DE LA DIARRHEE -PREVENIR LA DIARRHEE ET LA DESHYDRATATION -SAVOIR UTILISER LES SRO (MEDICAMENT DU 20 ème SIECLE) -UTILISER LE ZINC -PROMOUVOIR L’ALLAITEMENT MATERNEL uploads/Sante/11-diarrhe-e-aigue.pdf