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adsp n° 30 mars 2000 35 L’organisation du système de santé en Afrique de l’Oues

adsp n° 30 mars 2000 35 L’organisation du système de santé en Afrique de l’Ouest Caractéristiques des pays de l’Afrique de l’Ouest Langue Monnaie Pop. Tx urba. PNB/hab. E-vie Afrique extrême occidentale 26,38 Bissau P FCFA 1,16 1 800 23 43 Cap vert P Escudo CV 0,41 7 200 56 65 Gambie A Dalasi 1,22 2 400 26 45 Guinée F FG 7,34 3 600 28 44 Libéria A Dollar L 2,67 1 500 47 39 Sénégal F FCFA 9,01 3 600 43 50 Sierra Leone A Léone 4,57 1800 41 34 Golfe de Guinée 148,24 Bénin F FCFA 5,78 2 500 43 54 Côte d’Ivoire F FCFA 14,29 4 500 45 52 Ghana A Cedi 19,16 2 400 37 56 Nigéria A Naira 106,41 1800 40 51 Togo F FCFA 4,40 2400 30 51 Ouest géographique 2,96 Guinée équatoriale E FCFA 0,43 3 600 43 48 Mauritanie F Ouguiya 2,53 3 000 55 52 Langue = A : anglais, E : espagnol, F : français, P : portugais. Pop = population en millions d’habitants. PNB/hab. = produit national brut par habitant en équivalent F par an. Tx urba. = Taux d’urbanisation. E- vie = Espérance de vie L’organisation du système de santé en Afrique de l’Ouest Didier Gobbers Ingénieur-conseil en organisation, Ingénérie du développement, membre de l’Asso- ciation des profes- sionnels de santé en coopération Éric Pichard Professeur des universités, praticien hospitalier, CHU d’Angers, membre de l’Institut fédératif de médecine tropicale et de santé interna- tionale Quatorze États composent l’Afrique de l’Ouest. Les systèmes de santé y sont aussi disparates que l’état sanitaire des populations. Pourtant de grandes lignes dessinent des spécificités et un avenir commun. mes de santé français, anglais, allemand ou portugais ; puis il considérerait que des grandes ressemblances autorisent une présentation synthétique. C’est bien de ce point de vue que le présent article s’efforce de donner des informations sur l’organisation du système de santé en Afrique de l’Ouest. On prendra cependant deux précautions, la première de donner une brève définition du concept de système et la seconde de produire quelques éléments sur la zone géographique en cause. Du système de santé Le système de santé dont il est question comprend aussi bien ce qui résulte de la volonté des pouvoirs législa- tifs et exécutifs de façonner un environnement pour maintenir et améliorer l’état de santé des populations que ce qui constitue le fruit de la rencontre entre les capacités de citoyens, les uns qui aspirent à un bien être au sens défini par l’OMS : physique, psychique et so- cial, les autres qui prétendent répondre à cette aspira- tion en offrant des prestations de différentes natures. Le système de santé comporte donc, selon les pays, un ensemble de possibilités mises en œuvre par la puissance publique avec lequel cohabite, de manière plus ou moins harmonieuse et tolérée, une offre mul- tiforme de diagnostic et de soins. De l’Afrique de l’Ouest L’Afrique de l’Ouest au sens géographique comprend 14 États, mais on s’accorde généralement à ce que l’ouest africain soit constitué de deux sous-ensembles : l’Afrique extrême occidentale et le Golfe de Guinée. Avec 175 millions d’habitants cette région pèse 29 % de la population du continent africain (601,78 millions d’habitants) ; elle est très disparate à beaucoup d’égards : l la taille respective des États : de 400 000 habi- tants au Cap Vert à 115 millions pour le Nigéria, qui facilite ou interdit certaines perspectives de dévelop- pement ; l les langues, plusieurs centaines de vernaculaires pour quatre langues officielles différentes ; L e lecteur qui devrait rédiger un article sur l’Eu- rope de l’ouest trouverait la tentative impossi- ble, tant il voit de différences entre les systè- Santé publique et pays pauvres 36 adsp n° 30 mars 2000 l la monnaie, de convertibilité plus ou moins aisée ; l l’histoire récente, une période coloniale non iden- tique et un passé contrasté ; l les caractéristiques géoclimatiques variant de la zone sahélienne à la forêt tropicale ; l la richesse actuelle et les potentialités économi- ques découlant de caractéristiques naturelles variées ; l les cultures et religions qui se superposent aux frontières,… Des traits communs Parmi les dizaines de paramètres caractérisant un système de santé, on présentera ci-après ceux qui, d’un poids variable selon les pays, constituent la trame de la réponse au titre de cet article. On examinera trois familles de caractéristiques : l’État et la santé, la santé et la société (en encadrés) et quel- ques traits marquants de l’organisation des systèmes. Le lecteur autant que l’auteur évitera de généraliser, en gardant présent à l’esprit que la vie socio-politique peut transformer rapidement la physionomie d’un sys- tème de santé ; ainsi la description du système en Sierra Leone faite il y a trois ans ne ressemble plus à celle d’aujourd’hui que l’on peut espérer voir profondément améliorée dans trois ans. À l’inverse, des changements apparents dans les choix d’organisation politique d’un pays ne se traduisent pas en possibilités immédiates pour le citoyen, tel le passage d’une économie dirigée à une économie libérale ou le contraire. Aussi pour une étude détaillée du système de santé d’un pays précis, on se reportera aux grands gisements bibliographiques en ne perdant pas de vue, d’une part que les données qui y sont contenues sont issues de sources officielles et que, d’autre part, les méthodes de recueil comportent une inertie qui permet rarement de disposer d’informations très récentes. Les caractéristiques marquantes des systèmes de santé On se limitera à survoler les grands problèmes de santé publique, le financement des systèmes, la primauté des soins de santé primaire et la pyramide sanitaire, l’or- Dans aucun pays, l’État n’est absent de l’organisation du système de santé ; sa marque y est généralement assez visible. Parmi les traits marquants on citera le poids de l’héritage colonial, l’absence de mécanismes de sécurité sociale, les volontés programmatiques, la typologie des soins, l’empreinte des institutions internationales, la dépendance aux disponibilités budgétaires. Le poids de l’héritage colonial À l’exception du Libéria, souverain depuis 1847, tous les pays de la zone restent marqués par le mode d’organisation des services de santé mis en place par les anciennes puissances coloniales (dont il faut rappeler les différences de style liées à leur propre histoire : colonies de peu- plement, « indirect rule », administration directe…) dans un contexte très différent à plus d’un titre : taille et répartition spatiale des populations, capacités de réponse de la science à des pathologies… Il y a quarante ans, suite à la vague des indépendances, les États durent gérer seuls des questions auxquelles la plupart n’avaient pas été préparés ; les coopé- rations bi- et multilatérales ont apporté, jusqu’à aujourd’hui, des concours tech- niques et financiers d’ampleur variable et dont les résultats sont contrastés. L’absence de mécanismes de sécurité sociale Dans presque tous les pays concernés existent des caisses de sécurité sociale, dont la particularité est qu’aucune ne couvre le risque maladie. Héritières des législations mises en place avant les indépendances (qui n’avaient pas de raisons de couvrir d’autres risques que ceux liés à l’activité professionnelle, les travailleurs expatriés bénéficiant d’une couverture de la mère patrie) ces caisses ont tardivement fait évoluer les textes sur les retraites, les accidents du travail… mais, faute d’une rencontre de volontés entre employeurs et salariés, n’ont jamais abordé de front les questions liées à la santé. Les volontés programmatiques de l’État Pendant une longue période, les minis- tères de la Santé ont prolongé le schéma global d’organisation d’avant les indépen- dances (la direction des Grandes Endé- mies…), en supprimant souvent ce qui rappelait la période coloniale (les équipes mobiles de soins) et en y greffant des structures promues par les diverses coo- pérations (la direction du programme santé maternelle… les CHU…). À la fin des années quatre-vingt, souvent sous des pressions extérieures, les ministères de la Santé ont adopté des politiques à long terme. Tous les pays ont désormais des PNDS (plan national de développement sanitaire) qui constituent les sésames indispensables d’éligibilité aux contribu- tions financières internationales. Ces PNDS sont constitués d’une déclinaison d’objectifs assez semblables tels que : la réduction de la mortalité maternelle et infantile, l’augmentation de l’accessibi- lité aux soins, l’amélioration de la qua- lité des soins, la lutte contre le VIH-sida, la santé génésique et la planification familiale… Le déroulement de ces PNDS comporte la confection de la carte sanitaire, l’éla- boration de plans de développement sa- nitaire régionaux (décentralisation oblige), la détermination du PIP (Plan d’investis- sement public), la création du système d’information sanitaire voire d’alerte épi- démiologique… La typologie des soins Aux différents niveaux de la pyramide L’État et la santé adsp n° 30 mars 2000 37 ganisation de l’hôpital et des CHU, le secteur privé, la question des médicaments, l’administration sanitaire, les ressources humaines du secteur. Les grands problèmes de santé publique Ce ne sont pas l’hygiène, l’alimentation, l’environne- ment qui sont présentés d’emblée comme des consi- dérants des problèmes de santé publique mais prin- cipalement des pathologies découlant des conditions locales. Tous les pays de la zone uploads/Sante/ad-303542.pdf