Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

INFORMATIONS INSCRIPTIONS 2020 / 2021 FOOTBALL AMERICAIN: U14 Foot US + FLAG U1

INFORMATIONS INSCRIPTIONS 2020 / 2021 FOOTBALL AMERICAIN: U14 Foot US + FLAG U15 ou U13 (offert) Catégorie Année de Naissance Tarif Entraînement Lieu U 14 2008, 2007 60 € Mercredi 16h00 à 18h00 Stade Géo André Documents à fournir pour l’inscription : Le Bordereau de Licence et le Sportmut (à retirer au secrétariat) Le Certificat Médical du bordereau de demande de licence validé pour la ou les disciplines choisis. 1 Photo d’identité Une attestation de droit à l’assurance maladie (vous pouvez l’obtenir sur le site web de la CPAM « Ameli»). Autorisations parentales pour les mineurs Le règlement par chèque à l’ordre du Flash ou en espèces. Photocopie couleur de votre pièce d’identité (possibilité de faire cette photocopie dans nos bureaux) U16 Catégorie Année de Naissance Tarif Entraînement Lieu U 16 2006, 2005 120 € Mercredi / Vendredi 18h00 à 20h00 Stade Géo André Documents à fournir pour l’inscription : Le Bordereau de Licence et le Sportmut (à retirer au secrétariat) Le Certificat Médical du bordereau de demande de licence validé pour la ou les disciplines choisis. 1 Photo d’identité Une attestation de droit à l’assurance maladie (vous pouvez l’obtenir sur le site web de la CPAM « Ameli»). Autorisations parentales pour les mineurs Le règlement par chèque à l’ordre du Flash ou en espèces. Photocopie couleur de votre pièce d’identité (possibilité de faire cette photocopie dans nos bureaux) U19 Catégorie Année de Naissance Tarif Entraînement Lieu U 19 2004, 2003, 2002 120 € Mercredi / Vendredi de 19h30 à 22h00 Stade Géo André Documents à fournir pour l’inscription : Le Bordereau de Licence et le Sportmut (à retirer au secrétariat) Le Certificat Médical du bordereau de demande de licence validé pour la ou les disciplines choisis. 1 Photo d’identité Une attestation de droit à l’assurance maladie (vous pouvez l’obtenir sur le site web de la CPAM « Ameli»). Autorisations parentales pour les mineurs Le règlement par chèque à l’ordre du Flash ou en espèces. Photocopie couleur de votre pièce d’identité (possibilité de faire cette photocopie dans nos bureaux) SENIOR Catégorie Année de Naissance Tarif Entraînement Lieu SENIOR Elite 2001et avant 180 € Lundi / Mardi / Jeudi de 19h30 à 22h00 Stade Géo André SENIOR D3 2001 et avant 180 € Lundi / Mardi / Jeudi de 19h30 à 22h00 Stade Géo André Senior Féminine 2001 et avant 120 € Lundi / Mercredi19h30 à 22h00 Stade Géo André Documents à fournir pour l’inscription : Le Bordereau de Licence et le Sportmut (à retirer au secrétariat) Le Certificat Médical du bordereau de demande de licence validé pour la ou les disciplines choisis. 1 Photo d’identité Une attestation de droit à l’assurance maladie (vous pouvez l’obtenir sur le site web de la CPAM « Ameli»). Autorisations parentales pour les mineurs Le règlement par chèque à l’ordre du Flash ou en espèces. Photocopie couleur de votre pièce d’identité (possibilité de faire cette photocopie dans nos bureaux) FLAG : Catégorie Année de Naissance Tarif Entraînement Lieu U10 2012, 2011 30 € Mercredi 14h00 à 15h30 Stade Géo André U12 2010, 2009 30 € Mercredi 14h00 à 15h30 Stade Géo André U14 2008, 2007 30 € Mercredi 14h00 à 15h30 Stade Géo André U16 2006, 2005 40 € Samedi 10h00 à 12h00 Stade Géo André + 17 ans 2004 et avant 50 € Samedi 10h00 à 12h00 Stade Géo André Documents à fournir pour l’inscription : Le Bordereau de Licence et le Sportmut (à retirer au secrétariat) Le Certificat Médical du bordereau de demande de licence validé pour la ou les disciplines choisis. 1 Photo d’identité Une attestation de droit à l’assurance maladie (vous pouvez l’obtenir sur le site web de la CPAM « Ameli»). Autorisations parentales pour les mineurs Le règlement par chèque à l’ordre du Flash ou en espèces. Photocopie couleur de votre pièce d’identité (possibilité de faire cette photocopie dans nos bureaux) Tous les documents sont à retirer et à déposer au bureau du lundi au vendredi de 10h00 à 18h00. Pour tous autres renseignements complémentaires : Flash Stade Géo André 124, rue Anatole France 93120 La Courneuve Tel : 01 48 37 02 90 / Courriel : contact@flashfootball.org SAISON 2020/2021 Club : Nom : Nom de jeune fille (si mariée) : Prénom : Sexe : M F Adresse : Code postale : Ville : Téléphone : Courriel : Date de naissance : Commune de naissance : Département : Pays de naissance : Nationalité : A remplir en cas de renouvellement Case à cocher Tarif fédéral Case à cocher Tarif fédéral Case à cocher Tarif fédéral 12,2 12,3 12,1 12,2 12,3 12,1 12,2 12,3 Loisir U11 12,1 12,2 12,3 Compétition U11 17,1 22,1 12,3 U11 surclassé Junior 17,1 22,1 12,3 Loisir Junior 17,1 Licencié adulte : 12,2 12,3 Compétition Junior 17,1 22,1 12,3 Junior surclassé en seniors 29,3 55,5 12,3 Loisir senior 17,1 12,2 12,3 Compétition senior 29,3 55,5 12,3 Entraineur 18,4 55,5 12,3 Dirigeant 18,4 30,8 24,7 28,2 Licencié mineur : 55,5 12,3 5 61,7 24,7 30,8 24,7 61,7 24,7 376,9 12,3 18,4 18,4 18,4 18,4 28,2 28,2 5 5 Total : Total : Total : Je soussigné(e), Docteur certifie avoir examiné le demandeur de la présente licence, et n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents Signature et cachet du médecin : contre-indiquant la pratique du : FOOTBALL AMERICAIN en tant que : Joueur : Arbitre : FLAG en tant que : Joueur : Arbitre : CHEERLEADING en tant que : Joueur : A ______________________________ , le _______________ Je soussigné(e), Docteur ________________________________________________________________________________________ Signature et cachet du médecin : A ______________________________ , le _______________ Je souhaite recevoir la newsletter FFFA pour être au courant de toute l'actualité fédérale OUI NON J'accepte de recevoir des offres commerciales pour des produits ou services liés à ma pratique sportive, de la part de la FFFA ou de ses partenaires OUI NON J'autorise la FFFA à utiliser mon image, uniquement dans le cadre de ses activités et sans but lucratif OUI NON DEMANDE DE LICENCE FFFA PHOTO Loisirs U16 Loisir U8 Bénévole Bénévole Issus d'un championnat majeur Entraineur Entraineur Dirigeant Arbitre Compétition U16 U16 surclassé U19 Loisirs U19 Compétition U19 U19 surclassé senior Compétition U12 DEMANDE DE SURCLASSEMENT DU MEDECIN DU SPORT Loisir U14 Compétition U14 U14 surclassé U16 INFORMATION DU DEMANDEUR LICENCE Catégorie Catégorie Catégorie Loisirs Senior Compétition Senior à fournir qu'en cas de première licence, ou si vous avez répondu positivement à l'une des questions du questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01, ou si votre dernier certificat médical pour la pratique de la discipline concernée date de plus de 3 ans. Les signataires de la présente demande de licence certifient l'exactitude de tous les renseignements portés. Ils s'engagent, en outre, à respecter les Statuts et Réglements de la FFFA. la réglementation applicable au dopage et à subir en conséquence tous les examens et prélèvements. La communication de ces informations est le préalable obligatoire à l'obtention d'une licence fédérale. Le défaut total ou partiel, de réponse, entrainera l'annulation de la demande. Conformément à la loi "Informatique et Liberté" No 79-17, du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Ce droit d'accès et de rectification peut être exercé à l'adresse de la FFFA "administratif@fffa.org". Bénévole Si le sujet présente un développement suffisant et une aptitude physiologique particulière (catégorie 1 de la classification médico-sprtive), un médecin diplômé peut l'autoriser à pratiquer la discipline en compétition dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur, en respect du règlement médical de la FFFA et sous réserve qu'on lui ait présenté un électrocardiogramme de repos, uniquement pour les disciplines football américain et/ou en flag football. diplômé de traumatologie du sport, titulaire de la capacité de médecine du sport ou titulaire du Certificat d'Enseignement Spécialisé, certifie après avoir procédé aux examens prévus par la réglementation en vigeur, que le demandeur de la présente licence est apte à pratiquer dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur de la discipline en compétition sous toute réserve de modification de l'état actuel. CERTIFICAT MEDICAL PREALABLE A LA PRATIQUE EN COMPETITION OU EN LOISIR TOTAL REVERSE A LA FEDERATION : € Visa du club (date / tampon / signature) : € Dirigeant Arbitre Le : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Je soussigné M/Mme __________________________________________________, en ma qualité de représentant légal du demandeur, atteste qu’il/elle a renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et a répondu par la négative à l’ensemble des rubriques. Date et signature du représentant légal : Je soussigné M/Mme __________________________________________________ atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et avoir répondu par la négative à l’ensemble des rubriques. Date et signature du demandeur : Compétition U14 € € U14 surclassé U16 Loisir U16 Compétition U16 Juge Compétition + de 16 ans U16 surclassé + de 16 ans Loisir + de 16 ans U12 surclassé U14 Loisir U14 U10 surclassé U12 Signature du demandeur (ou de son représentant légal s'il est mineur) En signant ce document, le demandeur reconnaît avoir été explicitement uploads/Sports/ nouvelle-licence-adulte-2020-2021.pdf