Demande d'affiliation au régime général Afin de permettre votre affiliation au
Demande d'affiliation au régime général Afin de permettre votre affiliation au régime général sur critère de résidence, il convient de compléter ce formulaire et de le retourner à votre organisme d'assurance maladie accompagné des justificatifs demandés au verso. 5pI&1$076;,, Identification du demandeur Votre date de naissance Votre courriel Votre adresse Code Postal Commune Vos nom et prénoms Votre nationalité française EEE/Suisse a u t r e Votre n° de téléphone Fait à Le signature J'atteste sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans ce dossier. du demandeur Attestation sur l'honneur à compléter par le demandeur Votre lieu de naissance J'autorise la caisse d'assurance maladie à utiliser ce courriel : ▶ oui non La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme d'assurance maladie. La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages indus (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal). En outre, l'inexatitude, le caractère incomplet des déclarations ou l'absence de déclaration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestations indues, peuvent faire l'objet d'une pénalité financière en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale. sur critère de résidence • Pour bénéficier de la prise en charge des frais de santé (maladie et maternité) à ce titre, vous devez • résider en France (*) de manière stable et régulière, c'est-à-dire de manière ininterrompue, (*) Le territoire métropolitain, la Guyane, la Guadeloupe, la Martinique, la Réunion, Saint-Barthélemy et Saint-Martin. (Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; prénoms dans l'ordre de l'état civil) Votre n° de Sécurité sociale (si vous en avez un) Votre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) CAF de Si vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile (Par exemple : un Centre Communal d’Action Sociale, une association agréée) Code Postal Commune Je m'engage à porter immédiatement à la connaissance de l'organisme d'assurance maladie destinaire de la présente demande tout changement de la situation exposée ci-dessus. • • ( FIOLVWHDXYHUVR) depuis plus de trois mois. ,03257$17 VLYRXVDYH]GHVHQIDQWVPLQHXUVjYRWUHFKDUJHYHXLOOH]YRXVUHSRUWHUjODQRWLFH (Articles L. 160-1, L. 160-2 et L. 160-5 du Code de la sécurité sociale) &IIRUPXODLUH6 Pièces justificatives documents à joindre au dossier ▼ Vous devez fournir : Selon votre situation : Votre relevé d'identité bancaire Dans tous les cas : 6i vous êtes ressortissant d'un Etat hors EEE/Suisse (1) 3RXUOes pièces en langue étrangèrHUDSSURFKH]YRXVGHVVHUYLFHVGH YRWUHRUJDQLVPHG DVVXUDQFHPDODGLH Pour l'obtention de votre numéro de sécurité sociale Pour le versement de vos prestations organisme d’assurance maladie, soit le lui envoyer par la poste. Lorsque votre dossier est complet, vous pouvez soit le déposer à votre ▼ Pour en savoir plus : a Liste des pays de l'EEE/Suisse : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède, Suisse. (1) Si vous avez des enfants mineurs à votre charge /HIRUPXODLUH63705 "Demande de rattachement des enfants à l'un ou aux (2) Le formulaire de demande de rattachement est téléchargeable sur www.ameli.fr ou bien est à demander auprès de votre organisme d'assurance maladie. (2) et ▼ ▼ ▼ ▼ (7 Pour justifier de votre identité (quelle que soit votre nationalité) Une photocopie de votre carte d'identité, passeport, titre de séjour... ▼ - une copie intégrale de votre acte de naissance ou un extrait de votre acte de naissance avec filiation ou une pièce établie par un consulat. (Ce document doit être authentifié, notamment par un cachet lisible.) - un document d'identité (carte d'identité, passeport ou titre de séjour incluant, notamment, la carte de séjour, la carte de séjour temporaire, la carte de résident, le certificat de résidence de ressortissant algérien). (Le cas échéant, une pièce supplémentaire pourra vous être réclamée si les données sont discordantes entre la pièce d'Etat civil et le document d'identité.) (si vous ne le connaissez pas ou n'en possédez pas) Pour justifier de la stabilité de votre résidence Toute pièce justifiant que vous résidez en France depuis plus de trois ▼ mois. Par exemple : bail ou contrat de location, quittances de loyer successives, factures d'énergie ou de téléphone successives, factures d'hôtellerie des trois derniers mois, certificat d'hébergement établi par un centre d'hébergement et de réinsertion sociale. Sour justifier de la régularité de votre séjour Toute pièce justifiant de la régularité de votre séjour : titre de séjour en cours de validité, récépissé de votre demande de titre, convocation ou rendez-vous en préfecture,... • Si vous êtes sans domicile fixe : attestation de domiciliation établie par un organisme agréé. Si vous êtes hébergé par un particulier : une attestation sur l'honneur, rédigée par cette personne, précisant la date depuis laquelle vous êtes hébergé, accompagnée de quittances de loyer ou de factures d'énergie successives établies à son nom. Si vous êtes né HQ)UDQFH (métropole, DOM, Saint-Pierre et Miquelon, Saint-Barthélemy, Saint-Martin) : - une copie d'une pièce d'Etat civil (carte nationale d'identité, livret de famille à jour, passeport). • GHX[SDUHQWV Si vous êtes né à l'étranger ou en Nouvelle-Calédonie, Polynésie française, Wallis et Futuna, deux pièces sont nécessaires : 5pI&1$076;,, uploads/Voyage/ cerere-pentru-rezidenta-in-franta.pdf
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- Publié le Jan 04, 2022
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