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Cerfa 14411 01 cerfa N DEMANDE DE RATTACHEMENT A UN ASSURE DES AYANTS DROIT AUTRES QUE LES ENFANTS ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE Articles L - L - - L - R - II R - - du Code de la sécuritésociale VOLET à adresser à l'organisme d'assurance maladie IL CONV

cerfa N DEMANDE DE RATTACHEMENT A UN ASSURE DES AYANTS DROIT AUTRES QUE LES ENFANTS ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE Articles L - L - - L - R - II R - - du Code de la sécuritésociale VOLET à adresser à l'organisme d'assurance maladie IL CONVIENT DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE au verso du volet AVANT DE COMPLETER LE FORMULAIRE L'ASSURE E QUI OUVRE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE NOM V U suivi s'il y a lieu du nom d'époux se PRENOM S T r o n g T u a n NUMERO D ? IMMATRICULATION ADRESSE V I L L A S A B O T - M A L A K O F F NOM ET ADRESSE DE L'ORGANISME QUI REGLE VOS PRESTATIONS DES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE NOM DE FAMILLE TA IDENTIFICATION DES AYANTS DROIT A RATTACHER PRENOM S Date de naissance ou n d'immatriculation Nu Hoang Anh LIEN AVEC L'ASSURE E YRLU QRWLFH HW EPOUSE ? Je demande que les personnes désignées ci-dessus me soient rattachées Fait à M A L A K O F F Le signature de l'assuré e qui ouvre droit aux prestations ATTESTATION SUR L'HONNEUR DE S LA PERSONNE S A RATTACHER YRLU QRWLFH HW ? J'atteste sur l'honneur ne pas relever d'un régime obligatoire d 'Assurance Maladie Maternité et QH SDV UHPSOLU OHV FRQGLWLRQV SHUPHWWDQW G HQ EpQpILFLHU - H FHUWLILH H acts HW VLQFqUHV les renseignements IRXUQLV FL GHVVX V -H P HQJDJH j SRUWHU LPPpGLDWHPHQW j OD FRQQDLVVDQFH GH O RUJDQLVPH G VVXUDQFH DODGLH GHVWLQDLUH GH OD SUpVHQWH GHPDQGH WRXW FKDQJHPHQW GDQV OD VLWXDWLRQ H SRVpH FL GHVVXV L DXFXQ FK LQWHUYLHQW GDQV ODGLWH situation je renouvellerai la présente GHPDQGH DX ERXW G XQ DQ DX PR HQ GX IRUPXODLUH DWWHVWDWLRQ GH OD qualité d'ayant droit réf S Je suis un membre de la famille de l'assuré e S 'il y a plusieuUV ayanWs F F F dUoiW LOV GRLYHQW FKDFXQ UHFRSLHU O DWWHVWDWLRQ F VSXU SDSLHU EODQF OD GDWHU HW OD VLJQHU D MRLQGUH DX SUpVHQW IRUPXODLUH Nom et prénom signature de l'ayant droit T A N u H o a n g A n h Le Je vis chez l'assuré e et suis à sa charge totale permanente et e ?ective depuis le Nom et prénom T A N u H o a n g A n h signature de l'ayant droit Le La loi n - du janvier modi ?ée relative à l ? informatique aux ?chiers et aux libertés s ? applique aux réponses faites sur ce formulaire Elle garantit un droit d ? accès et de recti ?cation pour les données vous concernant auprès de votre organisme d ? assurance maladie Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités ?nancières d'amende et ou d'emprisonnement articles - - et - du Code pénal articles L - et L - - du Code de la sécurité sociale S Ccerfa N DEMANDE DE RATTACHEMENT A UN ASSURE DES AYANTS DROIT