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Cerfa 15626 02 DEMANDE D ? AIDE JURIDICTIONNELLE Articles et suivants du décret n - du décembre n Êtes-vous couvert par un contrat d ? assurance de protection juridique ou tout autre système de protection équivalent permettant de prendre en charge les fra

DEMANDE D ? AIDE JURIDICTIONNELLE Articles et suivants du décret n - du décembre n Êtes-vous couvert par un contrat d ? assurance de protection juridique ou tout autre système de protection équivalent permettant de prendre en charge les frais nécessaires à la défense de vos intérêts en justice Pour répondre vous devez interroger votre assureur et si vous êtes salarié et que votre a ?aire est directement liée à l ? exercice de votre travail votre employeur Oui r Non r Si oui quelle part de ces frais votre assureur ou votre employeur prend-il à sa charge r Prise en charge totale L ? aide juridictionnelle ne peut pas vous être accordée r Prise en charge partielle Vous pouvez déposer une demande a ?n de couvrir les frais restants r Aucune prise en charge V ous pouvez déposer une demande a ?n de couvrir l ? intégralité des frais Cependant vous devez joindre au présent formulaire une attestation de non-intervention remplie par votre assureur ou si votre a ?aire est directement liée à l ? exercice de votre travail un refus écrit de votre employeur Si non il n ? est pas nécessaire de joindre au présent formulaire une attestation de non- intervention remplie par votre assureur ou votre employeur - Votre état civil et informations personnelles Madame r Monsieur r Nom de naissance Nom d ? usage Prénom s Date de naissance I I I I I I I I I I I Lieu de naissance Nationalité Française r Union européenne r Autre r Veuillez préciser Vous êtes Célibataire r Marié e r Divorcé e r Pacsé e r Concubin e r Veuf ve r Documents à joindre r français ou autre citoyen européen copie recto- verso de votre carte nationale d ? identité ou de votre passeport en cours de validité À défaut un extrait de votre acte de naissance de moins de trois mois ou bien une copie de votre livret de famille régulièrement tenu à jour des mentions relatives à la nationalité r de nationalité autre que citoyen de l ? Union européenne copie recto-verso de votre titre de séjour en cours de validité et de tout document justi ?ant le caractère habituel de votre résidence par ex quittance de loyer ou facture d ? électricité r m arié e divorcé e pacsé e concubin e ou célibataire avec enfants à charge livret de famille à jour ou si vous êtes de nationalité autre que française toute pièce équivalente reconnue par les lois de votre pays d ? origine ou de résidence Adresse Code postal I I I I I I Commune Pays N de téléphone I I I I I I I I I I I Courriel Votre situation professionnelle CDI fonctionnaire r CDD stage intérim r Artisan commerçant profession libérale r Chômage r Apprentissage r Études r Retraite r Autre r Veuillez préciser N d ? allocataire de la Caisse d ? allocation familiale CAF I I I I I I I I