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Cerfa dat N DAT-PRE DÉCLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL D'ACCIDENT DE TRAJET Articles L - à L - et articles R - R - R - et R - du Code de la sécurité sociale L ? EMPLOYEUR ENVOIE À LA CAISSE PRIMAIRE DE RÉSIDENCE HABITUELLE DE L ? ASSURÉ E LES TROIS PREMIER

N DAT-PRE DÉCLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL D'ACCIDENT DE TRAJET Articles L - à L - et articles R - R - R - et R - du Code de la sécurité sociale L ? EMPLOYEUR ENVOIE À LA CAISSE PRIMAIRE DE RÉSIDENCE HABITUELLE DE L ? ASSURÉ E LES TROIS PREMIERS VOLETS DE LA DECLARATION PAR LETTRE RECOMMANDÉE AVEC ACCUSÉ DE RÉCEPTION AU PLUS TARD HEURES non compris les dimanches et jours fériés APRES AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE L'ACCIDENT ET CONSERVE VOLET L ? EMPLOYEUR établissEemMePntLdO ? aYttaEcUheRpermanent de la victime se reporter à la notice Nom et prénom ou raison sociale de l'employeur Adresse Code postal N de Téléphone N SIRET de l ? établissement d'attache N de risque Sécurité Sociale Nom du service de santé au travail Adresse N d ? immatriculation Nom et prénom suivi s ? il y a lieu du nom d ? époux se Adresse Code Postal Date d ? embauche Quali ?cation professionnelle Contrat de travail CDI CDD LA VICTIME se reporter à la notice À défaut sexe F M Date de naissance Code postal Profession Ancienneté dans le poste de travail Apprenti Elève Intérimaire Autre Nationalité Française EEE Suisse Autre LES INFORMATIONS RELATIVES A L'ACCIDENT se reporter à la notice Date Lieu de l ? accident Nom et adresse du lieu de l'accident ou Nom et adresse du chantier heure H mn Précisions complémentaires sur le lieu de l ? accident et ou sur le temps lieu de travail habituel au cours du trajet entre le domicile et le lieu de travail lieu de travail occasionnel au cours du trajet entre le travail et le lieu du repas lieu du repas au cours d'un déplacement pour l'employeur Numéro de SIRET du lieu de l'accident En cas de déclaration par une entreprise d'intérim indiquer le SIRET de l ? établissement utilisateur Activité de la victime lors de l'accident Nature de l ? accident Objet dont le contact a blessé la victime Eventuelles réserves motivées joignez si besoin une lettre d'accompagnement Siège des lésions Nature des lésions La victime a été transportée à Horaire de travail de la victime le jour de l ? accident Accident constaté connu le de H l'accident est inscrit au registre d'accidents du travail bénins le à mn H heure H mn mn L ? accident a-t-il fait d ? autre s victime s OUI NON et de à H mn H mn par l ? employeur par ses préposés décrit par la victime sous le N Conséquence s SANS ARRÊT DE TRAVAIL AVEC ARRÊT DE TRAVAIL DÉCÈS Un rapport de police a-t-il été établ i NON OUI par qui LE TEMOIN ou LA PREMIERE PERSONNE AVISEE cocher la case correspondante Le témoin ou la ère personne avisée en cas d'absence de témoin Nom et prénom Adresse LE TIERS Code postal L ? accident a-t-il été causé par un tiers OUI Si OUI nom et adresse du tiers NON Société d ? assurance du tiers Nom et prénom du